顺苯磺酸阿曲库铵不同给药方式对胸科手术麻醉管理的影响

王小华，张宗泽

(武汉大学中南医院 麻醉科，湖北 武汉 430071)

肌松药是全麻时的辅助用药，其临床应用促进外科学得到长足的发展，使麻醉医生不再依靠深麻醉来达到肌松的要求，从而减少深麻醉带来的诸多弊端。按作用机制可分为去极化肌松药，常用的有琥珀胆碱；以及非去极化肌松药，常用的有顺苯磺酸阿曲库铵等。顺式磺酸阿曲库铵由于自身具有较多的优点，近年来广泛应用于临床，其具有对心血管影响小，体内无积蓄，组胺释放少；正常诱导及维持剂量在人体均未出现不良反应，顺苯磺酸阿曲库铵与其他肌松药剂型相识，具有低致敏性，而且在体内顺苯磺酸阿曲库铵通过Hofmann消除,降解为两种不具备神经阻滞作用的代谢物，所以对肝肾功能损伤的老年患者无需调整用量，这些优点保证了围术期用药的安全性[1]。顺苯磺酸阿曲库铵的不同给药方式所产生的术后肌松药的残余作用，肌力恢复情况，麻醉期用药量以及呼吸参数是不同的，目前没有相应的文献对肌松药的不同使用方式作详细的对比报道。本研究通过观察胸科手术中肌松药的不同使用情况，对相应患者的肌松恢复时间、停药至拔管时间、停药至出手术室时间，单肺通气时气道压及肺顺应性，用药量进行比较，旨在探讨胸科手术中顺苯磺酸阿曲库铵更为合理的用药方式，以降低残留肌松药对患者的影响，减少患者围手术期风险。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月至2016年12月择期行开胸手术的患者60例。入组标准：年龄30～65岁，BMI 19～25 kg/m2，根据美国麻醉医师协会病情估计分级(ASA) Ⅰ～Ⅱ级，pH值、体温正常，无神经肌肉传导功能异常，亦未服用可影响神经肌肉传导功能的药物、无肝肾功能异常，贫血，营养不良及低蛋白血症；双肺通气血氧饱和度>95%，单肺通气时血氧饱和度>90%。该研究经伦理委员会审批批准，告知患者研究方法目的并取得书面知情同意。

本研究入组患者男性35例，女性25例。随机分为A、B两组，每组30例。两组患者的平均年龄、BMI值(kg/m2)、ASA分级等一般资料的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉通路、连接监护仪，常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。麻醉方式采用静吸复合+气管插管全身麻醉，麻醉前给予5 mL/kg的胶体液，麻醉中以晶胶比2∶1每小时给予8 mL/kg的液体[2]。诱导给予舒芬太尼 0.4 μg/kg，依托咪酯 0.2 mg/kg，患者意识消失后辅助呼吸启动肌松监测仪，进行自动定标后开始持续记录4个成串刺激比(TOFr)，两组患者均予0.2 mg/kg [4×ED95]顺苯磺酸阿曲库铵快速静注，TOFr<5%时行双腔管插管(Smiths Medical International Limited生产，男性选择37号、女性选择35号)。使用纤维支气管镜确认双腔管的对位是否正确。机械通气采用容量模式控制呼吸，单肺通气时调整呼吸参数(潮气量设置为6 mL/kg，呼吸频率设置为14次/min，吸呼比设置为1∶1.5)，保持SpO2>90%。

麻醉维持吸入1～1.2 MAC七氟醚，复合50%七氟醚+50%一氧化二氮，流量2 L/min，同时持续静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，根据血压变化调节七氟醚与瑞芬的量，使循环波动小于基础值的20%，采用德尔格infinity Delta监护仪监测神经肌肉传导功能，将传感器套在患者左手拇指和食指并固定，刺激电极置于左腕部尺神经表面皮肤，刺激方式为4个成串刺激(train of four stimulation，TOF)，频率2 Hz，刺激电流50 mA，串间间隔60 s。A组在TOFr恢复至5%～10%时静推0.05 mg/kg(1×ED95)顺式阿曲库铵，最后一次肌松追加时间根据手术进程及上次追加的时间来决定。B组在TOFr恢复至5%～10%时持续泵入顺式阿曲库铵，开始以3 μg/(kg·min)的速度，约10 min减为1～2 μg/(kg·min)，使TOFr维持在5%～10%左右，关闭胸腔时停止输注肌松药。

1.3 监测指标

记录两组患者手术时间、停药至拔管时间、停药至出手术室时间，均由同一麻醉医生完成；停药后TOFr从25%恢复至75%的时间，TOFr从25%恢复至90%的时间，TOFr=75%和TOFr=90%时的拔管率；单肺通气前后不同时间的肺顺应性、气道压；手术过程的总用药量。

1.4 统计学方法

2 结 果

组患者手术时间分别为A组(186.8±79.1)min，B组(175.1±83.5)min，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者从麻醉诱导至离室均未出现皮肤潮红、皮疹、心动过缓、低血压、支气管痉挛和过敏等不良反应。

2.1 两组TOFr恢复时间、停药至拔管时间和离室时间、总用药量的比较

两组TOFr从25%恢复至75%的时间、从25%恢复至90%的时间、术中总用药量比较差异无统计学意义(P>0.05)。但B组患者停药至拔管时间、停药至离室时间均小于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组TOFr恢复时间、停药至拔管时间和离室时间、总用药量的比较

Tab2ComparisonoftheTOFrrecoverytime,timefromdrugwithdrawaltoextubationandexitofoperationroomandtotaldrugdosagebetweenthetwogroups

组别例数TOFr恢复时间(min)25%～75% 25%～90%停药至拔管时间(min)停药至离室时间(min)总用药量(mg)A组3013±5.222±15.255±17.5 75±27.6 24.2±3.8B组3015±6.323±11.443±15.21)60±14.31)25.2±4.2

1)与A组相比，P<0.05

2.2 两组拔管率比较

两组患者肌张力安静状态下自然恢复，不给予拮抗，TOFr恢复至75%时A 组和B组拔管率分别是60%、70%；TOFr恢复至90%A 组和B组拔管率分别是100%，无不良事件发生，二者比较无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组拔管率比较

2.3 肺部顺应性及气道峰压值比较

两组患者在置入双腔管后单肺通气时相同时间里肺部的顺应性及气道峰压相比较有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4两组肺部顺应性及气道峰压值比较

组别肺顺应性(mL/cmH2O)单肺前单肺后0.5 h1 h气道峰压(cmH2O)单肺前单肺后0.5 h1 hA组31.9±3.520.8±2.6 21.1±2.0 15.0±1.126.2±1.7 25.7±1.8B组32.3±3.223.1±1.91)22.9±2.21)14.5±1.624.2±1.61)24.1±1.21)

1)与A组相比，P<0.05

3 讨 论

胸科手术中，不管是开胸还是胸腔镜手术，对患者的呼吸和循环影响较大，麻醉应维持在一定深度，麻醉诱导应缓慢而平稳，切忌引起循环的剧烈波动。术中应维持较深度的肌松程度，避免术中出现呛咳和自主呼吸恢复，以免引起人机对抗，甚至肺气压伤。

采用传统给药方法需要围手术期频繁追加，追加后必然导致血浆中药物浓度短时间内急剧升高，不仅会使肌松药物分子与受体的动态结合呈现一种过度饱和状态，而且单位时间药物消耗量也会增加，造成不必要的浪费。依据临床经验间断给药,常常需要观察到一定肌松恢复迹象才予以追加，如气道压高于基础值、病人体动、人机对抗等反应，这必然导致神经肌肉阻滞幅度出现大范围波动，难以保证在手术强刺激时肌松药的血药浓度维持在合适范围之内，反而给复杂的外科手术带来了一些不必要的危险因素，比如显微外科手术，精细的操作需要患者良好的肌松状态的配合，若血药浓度滞后于强刺激，术中危险性将会大大增加。或者由于对肌松恢复程度预估不准确，药物追加剂量大于此次手术需要量，使肌松恢复时间延后于预计的拔管时间，残余肌松作用不仅使呼吸中枢产生抑制、而且增加了反流误吸及肺部感染发生的风险[3]。

临床工作中采用一种合理的肌松药剂量，保证手术顺利进行的同时也能在手术结束后体内残余肌松药不致过多，这种精确掌握肌松药剂量的方式就显得尤为重要了，所以给药方式的选择成为肌松药物合理应用的一个关键因素。采用持续泵入肌松药的方式，其血浆药物浓度会逐渐缓慢升高，经过四个左右半衰期后血药浓度将达到平衡，此时随着时间的增加，血药浓度不再发生变化，维持在相对稳定的状态[4]，目前被麻醉医生公认为是一种便于对药物剂量进行控制的一种合理给药方法。

本实验中顺苯磺酸阿曲库铵单次静注与持续输注两种方式在停药之后，TOFr从25%恢复75%、25%恢复至90%的时间相比较无统计学差异(P>0.05)，并且在TOFr在75%及90%的拔管率相比较也无统计学差异(P>0.05)。临床中肌松药物残余作用在术后早期拔管患者中可能引发严重的呼吸系统并发症，这是一个相对独立的危险因素[5]，如呼吸肌力降低，可引起上呼吸道梗阻，无效咳嗽，不能有效排斥肺内的分泌物，可导致术后并发症，曾有人运用流体力学测量以及咽部上X线照相视频等方法证明在TOFr恢复到60%、70%、80%时，咽部功能受损的发生率分别达到了28%、17%、20%，当TOFr恢复到90%时发生率才会下降到13%；并且在低氧状态下残余的肌松药物可以导致颈动脉体化学感受器的敏感性降低，导致机体对缺氧刺激的通气调节功能受损[6]。据统计在术后恢复室里，由于肌松残余作用所导致的患者呼吸功能不全占呼吸系统并发症的94%，本研究所有患者术后随访均未发现由于肌松药物残留所引起的不良反应，与吴燕等[7]的研究结果即顺式阿曲库铵不同给药方式对肌松残余无明显影响一致，但采用持续输注的方式可使肌松恢复时间延长的结果不一致，可能是因为所选择的观察指标不同。

有文献报道指出，与术中单次静注肌松药相比，持续泵入肌松药组可以降低停药至拔管时间，但不减少肌松药的总消耗量[8]，与本实验所得结论一致；B组持续泵入肌松药患者从停药至拔管时间均明显早于单次静注的A组，术后拔管可控性更好，效果更加令人满意。其可能原因在于：(1)两组患者所选取的停药时机不同，单次静注组是根据最后一次肌松药追加时间及手术进程决定，主观性较强，并且单次静注血浆肌松药浓度波动剧烈，稳定性较差；持续泵入组在关闭胸腔时停止输注，血浆一直处于稳定的低肌松药浓度水平，停止输注后血浆残留肌松药代谢迅速，可控性好。(2)两组患儿术中都持续吸入1～1.2 MAC七氟烷，其肌松协同作用[9]能够增强肌松药物的临床效果，降低术中监测的TOFr值，有研究证明大部分吸入麻醉药能够增强非去极化肌松药的作用[10]，主要表现在降低肌松药的术中用量，延长肌松药的恢复时间，这种强化作用不仅与吸入麻醉药的浓度有关，而且还与吸入麻醉剂的时间有关。

胸科手术中采取单肺通气可导致气道阻力增加和肺顺应性下降，严重者可引起肺损伤，在机械通气过程中气道阻力的增加还会引起支气管痉挛、肺不张等不良事件的发生[11]。曾有文献报道指出七氟醚预处理可以减少胸科手术单肺通气时肺顺应性的下降[12]，也有人指出术前30 min用2/15 Hz疏密波电针刺激患者双侧内关、曲池穴，在行气管插管后20 min患者的气道峰压及肺部顺应性明显改善[13]。本实验就顺式阿曲库铵不同给药方式对术中气道峰压及肺顺应性的监测指标可以看出，胸科手术单肺后0.5 h及1 h持续泵入肌松药的B组气道压及肺部顺应性均优于单次静注的A组。

综上所述，在肌松监测仪指导下，从临床实践中我们可以看出术中持续泵入肌松药可以使血浆药物浓度达到一个稳定水平，不会因为主观因素的偏差而给患者带来一些不必要的肺部并发症的发生，术中持续泵入肌松药也不会延长肌松恢复时间、降低拔管率、增加呼吸抑制等残余肌松现象；对单肺通气后肺部顺应性及气道压有较好的改善，并且可以降低停药至拔管时间、停药至离室时间；在提倡快通道手术的今日，一方面可以对胸科手术中单肺通气后肺部顺应性及气道压有较好的改善，另一方面可以使苏醒拔管更加安全可控，降低两台手术之间的周转时间，提高手术室的利用率。