Caprini血栓风险评估模型预测肺癌患者深静脉血栓形成风险的有效性研究

周建西，代俊利 ，宋 冀

(1.承德医学院 第二临床学院,河北 承德 067000；2.承德市中心医院 放化疗中心， 河北 承德 067000)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE )包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)[1]，是一种严重危及患者生命的血栓栓塞性疾病。而恶性肿瘤患者由于血液呈高凝状态及其他各种因素常常导致VTE的发生[2]，研究表明恶性肿瘤发生VTE的发病率约为4%～20%[3]。由于在临床中VTE的发生往往缺乏特异性表现，导致VTE的漏诊率和误诊率非常高[4]，严重影响了肿瘤患者的预后及生存质量[5]，VTE已经成为导致恶性肿瘤患者死亡的第二大原因[6-7]。因此，临床上需要一种血栓风险评估模型快捷、准确地评估VTE的高危人群。Caprini血栓风险评估量表是由美国学者Caprini团队研发创作的专门针对血栓发生风险评估的量表[8]，在西方国家已经进行了大量大样本的研究并证实其有效性良好[9]。国内关于Caprini血栓风险评估量表的研究也有一些进展，研究表明此量表可以很好地评估骨科、内科、危重症、妇科恶性肿瘤、腹部手术术后患者的血栓发生风险[10-14]。但是Caprini血栓风险评估模型能否有效地预测肺癌患者合并VTE的发病风险，国内研究尚少。本研究以肺癌患者为研究对象，进行病例对照分析，探讨Caprini血栓风险评估模型预测肺癌患者VTE发生风险的有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集承德市中心医院2014年1月至2018年12月期间所收治并通过病理学检查确诊为肺恶性肿瘤(包括肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌)的患者，筛选出肺癌合并DVT和(或)肺栓塞的患者100例作为病例组即血栓组，整理患者的相关临床资料。

血栓组纳入标准：(1)通过组织病理学检查确诊为原发性肺癌的患者:(2)通过上、下肢静脉超声和(或)静脉造影确诊为DVT者；PTE的诊断由螺旋CT(CT肺动脉造影)、放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像、磁共振成像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影中的1项或2项确诊者；(3)2014年1月至2018年12月来我院就诊的患者；(4)临床资料精确、完整的患者。

按照1∶2的比例，选择同时期我院收治并通过病理学检查确诊为肺恶性肿瘤且不合并VTE的患者200例作为对照组，收集对照组患者的相关临床资料。

对照组纳入标准：(1)通过组织病理学检查确诊为原发性肺癌的患者；(2)无深静脉血栓形成和(或)肺血栓栓塞；(3)2014年1月至2018年12月来我院就诊的患者；(4)临床资料精确、完整的患者。

两组排除标准：(1)通过组织病理学检查确诊为继发性肺恶性肿瘤者；(2)浅静脉血栓者；(3)存在凝血功能严重障碍者；(4)临床资料不完整或者不精确者。

1.2 样本量估算

根据病例对照研究样本量估算公式对本研究的样本量进行估算。

公式(1)

q0=1-p0,q1=1-p1

公式(2)

将α=0.05,β=0.01，p0=2.8%(对照组暴露比)，p1=17%(病例组暴露比)带入公式(1)和(2)，得出最小样本量为n=88，即对照组和病例组各最少需要88例。

1.3 研究方法

收集血栓组和对照组患者的相关临床资料，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、肿瘤类型、分期等。采用Caprini血栓风险因素评估表(2010年版)[15]对收集的所有患者进行评分和危险度分级。此量表包含了约45个危险因素，根据每个危险因素的危险程度分别被赋予不同的评分：1～5分，然后分别计算每个患者的总评分，最后根据患者的总评分进行VTE发生风险分级，共分4个等级：低危(≤1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)[16]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，满足正态分布，组间比较采用独立样本的t检验；不满足正态分布的资料，采用秩和检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用卡方检验。采用二元Logistic回归模型分析Caprini评估量表中的危险因素，并筛选出肺癌合并VTE的相关危险因素及独立危险因素；采用二元Logistic回归模型分析VTE危险度分级与肺癌患者VTE发病风险的关系，计算相对危险度(OR)及95% CI。P<0.05认为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床基线资料的比较

血栓组和对照组患者的平均年龄、性别构成、体重指数、肺恶性肿瘤病理类型、基础疾病史(包括高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗死)、血小板计数、放疗等指标上的差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者的吸烟率比较差异有统计学意义(P=0.041)。两组患者的肿瘤分期及D-二聚体(确诊肺癌时查D-二聚体所得结果)比较差异有统计学意义(P<0.001)。另外，两组患者的手术率和化疗率比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者发生VTE的风险评分和危险度分级的比较

表1 两组患者临床基线资料比较

年龄和体重指数为秩和检验，其余为χ2检验

血栓组和对照组进行Caprini评分比较：血栓组的总评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。血栓组和对照组进行危险度分级比较：血栓组中，极高危患者所占比例最高(86.0%)，其次为高危(12.0%)，两者合计约占98.0%；对照组中，中危患者所占比例最高(33.5%)，其次高危患者所占比例(27.5%)。极高危患者所占比例最低(13.5%)；两组构成之间比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者血栓风险评分及危险度分级比较

Caprini评分为秩和检验，危险度分级为χ2检验

2.3 Caprini风险评估量表中危险因素的Logistic回归分析

以肺癌是否合并VTE作为因变量(血栓组：Y=1，对照组：Y=0)，以Caprini血栓风险评估量表中的危险因素作为自变量进行Logistic回归分析结果显示：严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)、卧床的内科患者、下肢水肿、中心静脉置管、既往恶性肿瘤和深静脉血栓或肺栓塞病史等6个Caprini血栓风险评估量表中的因素是肺癌合并VTE的主要危险因素。见表3。

表3 Caprini血栓风险评估量表中危险因素的Logistic回归分析

2.4 肺癌合并VTE的独立危险因素

以肺癌患者是否合并VTE作为因变量(血栓组Y=1，对照组Y=0)，以两组患者的一般临床资料中有意义的单因素和Caprini风险评估量表中肺癌合并VTE的主要危险因素作为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：D-二聚体、卧床的内科患者、下肢水肿、中心静脉置管、既往恶性肿瘤、深静脉血栓或肺栓塞病史是肺癌合并VTE的独立危险因素。见表4。

表4 肺癌合并VTE危险因素的多因素Logistic回归分析

2.5 两组患者基于Caprini风险评估量表的危险度分级与VTE发病风险的Logistic回归分析

以肺癌是否合并VTE作为因变量(血栓组Y=1，对照组Y=0)，以Caprini风险评估量表的危险度分级作为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：基于Caprini风险评估量表被评定为极高危的肺癌患者与VTE发病有显著的正相关，极高危的肺癌患者合并VTE的发病风险是低危患者的36.573倍。见表5。

表5 危险度分级与VTE发病风险的Logistic回归分析

3 讨 论

恶性肿瘤患者发生VTE的风险是非肿瘤患者的4～7倍[17]，但不同恶性肿瘤之间合并VTE的发病率却存在显著差异，其中以肺部恶性肿瘤、消化系统恶性肿瘤以及血液系统恶性肿瘤发病率最高[18]，而且VTE的漏诊率和误诊率一直居高不下，通过Caprini血栓风险评估模型对肿瘤患者VTE的发病风险进行评估是一种行之有效的方法。2015年《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2015版)》推荐将 Caprini血栓风险评估模型应用于肿瘤患者的VTE风险评估。

本研究中两组临床资料比较显示：血栓组手术率(34.0%)明显低于对照组手术率(53.0%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，这可能与血栓组中肺癌患者分期较晚，肿瘤负荷较大，患者一般状况较差，长期卧床等多种因素造成患者无法行手术治疗或已失去手术机会有关，而对于手术治疗的患者，临床医师常在术后给予患者低分子肝素抗凝治疗，有效降低了血栓的发生率。本研究结果显示，因各种原因无法手术的晚期肺癌患者VTE的发生风险大于可手术治疗的早期肺癌患者。另外血栓组患者化疗率(89.0%)明显高于对照组(76.5%)，差异存在统计学意义(P<0.05)，分析原因考虑：化疗药物一般毒性较大，可直接破坏血管内皮细胞的完整性，激活凝血系统，增加血栓形成风险，因此，化疗会增加肺癌患者发生VTE的风险。

本研究利用Caprini血栓评估量表分别对肺癌患者以及肺癌合并VTE患者进行Caprini血栓风险评分以及危险度分级的Logistic回归分析，结果显示肺癌合并VTE患者Caprini风险评分(6.98±2.188)，明显高于对照组(2.60±1.620)。另外，基于Caprini血栓风险评估量表危险度分级的肺癌合并VTE患者被评定为极高危的患者比例达86.0%，明显高于对照组评定为极高危的患者13.5%，本研究对危险度分级与VTE发病风险的关系进行进一步的Logistic回归分析结果显示：基于Caprini血栓风险评估量表评定为极高危的患者与VTE发病风险呈正相关，极高危患者VTE的发病风险是低危患者的36.573倍。充分证明了Caprini血栓风险评估量表在肺癌患者合并VTE筛选中的价值以及预测作用。

本研究进一步对Caprini血栓风险评估量表中所列举的45个危险因素进行Logistic回归分析显示：严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)，卧床的内科患者，下肢水肿，中心静脉置管，既往恶性肿瘤，深静脉血栓或肺栓塞病史6个Caprini血栓风险评估量表中的危险因素与肺癌合并VTE呈显著相关性，即上述6个危险因素是肺癌VTE发病的主要危险因素。此外，根据回归分析结果，可以清晰地看到6个主要危险因素的OR值与Caprini血栓风险评估量表中危险因素相关评分也有相关性，即评分越高，肺癌VTE发病的OR值也越大。本研究显示深静脉血栓或肺栓塞病史的OR值(41.200)明显高于其它危险因素的OR值，说明具有深静脉血栓或肺栓塞病史的肺癌患者VTE发病的风险明显高于其它患者，所以，临床医师应尤其注意具有深静脉血栓或肺栓塞病史的肺癌患者。另外，本研究显示D-二聚体、卧床的内科患者、下肢水肿、中心静脉置管、既往恶性肿瘤、深静脉血栓或肺栓塞病史是肺癌合并VTE的独立危险因素。对于指导临床医师在防治肺癌合并VTE的工作中具有重大意义，临床医师在接诊肺癌患者时尤其要关注具有上述6个独立危险因素的患者。

本研究尚存在一些不足之处，病例资料均来自于我院，存在样本例数少、单一，在收集资料的过程中难免存在一些偏倚等不足，希望将来可以进行多中心、大样本的研究，为临床预防肺癌血栓形成提供更加精准的指导。