慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎军团菌感染1例报道

宝雪梅

（内蒙古自治区国际蒙医医院呼吸内科，内蒙古 呼和浩特 010000）

本病例主要是关于慢性阻塞性肺疾病急性加重的内容，通过临床检查及诊断为临床医生提供参考，从而提高临床治疗效果。病历资料如下。

患者男，72岁，主因“慢性咳嗽，咳痰15年，气短3年，加重伴头晕，头痛，恶心，呕吐5天”于2018-12-15 19：58分入住我院神经科。患者15年前始每到冬春寒冷季节及气候突变时出现咳嗽，咳痰，为白色粘痰，无发热，无明显胸痛，每年发作4～5次，每次持续10天左右。3年前患者咳嗽，咳痰加重，并出现呼吸困难，偶有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧位，当时住院治疗2周后症状好转出院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。患者在出院以后不规律使用“沙美特罗替卡松50/250 ug，BID，噻托溴铵粉吸入剂18 ug，QD”治疗。5天前，患者无明显诱因，出现咳嗽，咳痰，痰为黄白色粘痰，伴头晕，头痛，以双侧颞部疼痛为主，恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，非喷射状，日3～4次，无发热，无意识障碍，当时在家中未行特殊治疗，今为进一步诊治而来我院神经科。病程中患者无意识障碍，无腹痛腹泻，睡眠可。既往：患2型糖尿病8年，自诉平日血糖控制不理想。有30年吸烟史，每天15支，已戒烟10年。无饮酒史。否认粉尘，有害烟雾接触史。

入院查体：体温3 7.0 ℃，脉搏11 0 次/m i n，呼吸18次/min，血压125/75 mmHg，神清语利，查体合作，步入病房，营养中等，精神差，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官正常，劲软，气管居中，甲状腺无肿大，桶胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音尚有力，心尖搏动显正常，心浊音界也正常，心率为110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软，无明显压痛，反跳痛，双下肢无浮肿。入院完善检查：血常规（2018-12-16）白细胞6.43×109/L，红细胞3.75×109/L，中性粒细胞90.6%，血红蛋白111 g/L，血钠133.6 mmol/L，血钾3.63 mmol/L，血氯102.2 mmol/L，谷丙转氨酶17 u/L，谷草转氨酶41 u/L，白蛋白31.9 g/L，血糖12.57 mmol/L，C反应蛋白203.5 mg/L，肌红蛋白218.3 ng/L，肌钙蛋白31.52 g/L，肌酸激酶同工酶24.00 u/L，心脏超声室壁运动欠协调，左室舒张功能减低，心动过速；头颅CT右侧背侧丘脑梗塞，双侧室旁缺血灶，老年性脑改变。入院初步诊断：1.脑梗塞2.慢性阻塞性肺疾病急性加重3.2型糖尿病。

入院后给予改善循环，营养脑细胞，降血糖，补液等治疗。入院次日始患者出现发热，体温最高达40.1℃，肺CT（2018-12-17）双肺感染，右肺上叶肺气肿改变，双侧叶间裂增厚，动脉血气示PCO231.2 mmHg，PO249 mmHg，PH7.29，HCO3-19 mmol/L，BE 5.6 mmol/L。患者病情明显加重，呼吸困难明显，立即转入ICU病房进一步治疗。入住ICU病房后给予气管插管呼吸机辅助呼吸，同时给予美罗培南0.5Q6h静点，左氧氟沙星注射液0.6日一次静点。辅助检查回报：（2018-12-19）血常规白细胞8.93×109/L，血红蛋白100 g/L，中性粒细胞90.5%，C反应蛋白187.6 mg/L，血糖7.71 mmol/L，白蛋白29.4 g/L，D2聚体1.71 mg/L，血钾4.48 mmol/L，血钠141.8 mmol/L，血氯110.1 mmol/L，痰培养无菌落生长，呼吸道病原菌检测嗜肺军团菌（+）（2018-12-21）血常规白细胞12.75×109/L，中性粒细胞90.1%，血红蛋白100 g/L，D2聚体2.80 mg/L，谷丙转氨酶43 u/L，谷草转氨酶76 u/L，白蛋白29.8 g/L，血钾4.21 mmol/L，血钠142.4 mmol/L，血氯109.3 mmol/L，降钙素原0.16 ng/L，尿常规潜血++红细胞8p/hpf尿糖50 mg/dL，停用左氧氟沙星注射液，给予莫西沙星注射液0.4日一次静点，患者症状逐渐好转，于2018-12-27给予撤机后转入呼吸内科进一步治疗。（2018-12-31）呼吸道感染11联检测甲型流感病毒（-+）嗜肺军团菌（+），继续莫西沙星注射液抗炎治疗12天，（2019-1-5）白细胞4.7×109/L中性粒细胞63.0%，血红蛋白100g/L，于2019-1-12日出院。

该患者临床出现咳嗽，咳痰及气短等症状，同时伴有头痛，头晕，恶心呕吐等一系列肺外症状，因病情加重在ICU病房治疗。2次呼吸道基因检测检出嗜肺军团菌（+），给予喹诺酮类药物治疗后肺部体征吸收，症状明显好转。

全球社区获得性肺炎患者中军团菌占有一定比率，嗜肺军团菌是重症社区获得性肺炎的主要致病菌，仅次于肺炎链球菌；有可疑环境接触史，老年，吸烟，伴有慢性心肺基础疾病，免疫抑制等是患者易感军团菌的高危因素。自军团菌首次报道之后很短时间内，共发现50余种军团菌，其中至少24种与人类疾病相关。主要高发于秋季和夏季，接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等，肺部表现可有发热超过38.8℃，咳嗽，寒战，呼吸困难，胸痛等，肺外表现有腹泻，恶心或呕吐，精神异常，肌痛或关节痛，头痛。军团菌肺炎潜伏期为2～10天，起初症状为发热，食欲不振，头痛，昏睡。有些患者也可能出现肌肉疼痛，腹泻和精神错乱。也往往会早期出现轻微咳嗽，但多达50%的患者会咳粘痰。约有三分之一的患者会出现痰中带血或者咯血。疾病严重程度从轻微咳嗽到快速致命的肺炎等。在军团菌肺炎患者中，出现呼吸衰竭，患者需要机械通气，出现ARDS，感染性休克，MOF以及需要血液透析的例数均显著高于其他肺炎患者患者例数。PCR检测，尿抗原检测等可以检测军团菌病。抗菌药物是军团菌肺炎的一线治疗药物。在感染早期未能给予适当的抗菌素治疗与高死亡率有关。与大环内酯类药物相比，喹诺酮药物对军团菌保持强大的抗菌活性，莫西沙星在24小时内对军团菌的抗菌活性显著高于其他喹诺酮类，在治疗军团菌肺炎临床成功率高，2016年CAP指南推荐为军团菌肺炎的治疗首选。通常轻，中度社区获得性肺炎患者疗程5～7天，重症以及有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。