骨盆前环骨折的手术治疗

罗俊浩 尹英超 侯志勇 张英泽 焦振清

骨盆骨折占全身骨折的4.2%[1]，病死率高达50%～60%。不稳定骨盆骨折常见于车祸、高处坠落等高能量创伤，多伴有其他部位的多发损伤。骨盆前环是由耻骨联合和双侧耻骨、坐骨支构成的弓形结构。骨盆骨折保守治疗存在畸形愈合、活动障碍及长期卧床等并发症。骨盆前环在骨盆结构稳定性中占40%。在前、后环均累及的骨盆骨折中，后环常规予以手术固定，在后环固定的同时，将骨盆前环予以固定可增加骨盆的稳定性和抗变形能力。

一、骨盆前环骨折的损伤机制及分型

当骨盆受到前后方向外力且没有对抗力的情况下常会导致骨盆开书样损伤、耻骨联合分离。当后部存在对抗力时，常会造成前环蝶形损伤以及双侧骶髂关节分离。骨盆环当受到左右一侧外力且没有对抗力存在的情况下常会发生耻骨联合重叠或单侧的桶柄样损伤。当对抗力存在时，常会导致同侧的关书样及对侧的开书样损伤，常合并耻骨支骨折、耻骨联合分离。当下肢受到外旋暴力时，常导致耻骨联合分离。骨盆骨折常用Young-Burgess分型，主要是根据受伤机制分型，分为侧方挤压型(LC)，前后挤压型(APC)，垂直剪力型(VS)及复合应力型(CM)。

二、骨盆前环骨折的手术治疗

前环损伤手术固定方法目前包括外固定支架(anterior pelvic external fixation，APEF)、切开复位钢板螺钉固定、经皮微创钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术、透视或导航下耻骨支螺钉、骨盆前环皮下钢板固定(anterior pelvic internal fixation，APIF)及皮下前环内置固定架(INFIX)等方法。

1.外固定支架：外固定支架固定常作为骨盆开放性骨折急诊临时治疗方法。外固定架技术可迅速稳定骨盆环，且技术操作简单，迅速且有效地减少骨盆容积，创伤小，出血少，改善活动性动静脉出血，降低骨盆环损伤病人的致死率。但其针道感染率高、影响病人术后生活如病人翻身、俯卧及坐立，尤其对于肥胖病人，其力学强度有限常导致固定失效，且存在股外侧皮神经损伤等并发症，临床上一般不作为最终治疗手段。外伤急诊病人病情不稳定时，为减少手术的二次创伤打击，常采用外固定支架固定骨盆环，病人病情稳定后，为达到更好的治疗效果可考虑更换为内固定。但对于会阴部或腹股沟区有撕裂伤的开放性骨折、下腹部有膀胱或结肠造口的病人，为避免感染风险，外固定支架可为终极治疗方法。

2.闭合复位透视或导航下经皮空芯钉固定：Routt等[2]首先报道了采用经皮空芯螺钉固定耻骨支骨折，此技术需要计算机辅助导航影像学技术为基础，为治疗骨盆骨折提供了新技术[3]。按照进针方式可分为顺行和逆行两种。逆行可固定耻骨支低位骨折，顺行可固定耻骨支高位骨折，甚至有报道此技术用于耻骨联合分离[4]。经皮螺钉内固定技术可减少软组织损伤，降低手术感染风险，术后可早期进行功能锻炼且可达到一定的固定强度。但该技术也存在缺点：术中需要反复透视，从而增加了病人及术者术中射线暴露量；该技术还容易损伤邻近血管、神经及盆腔脏器等结构，而且需要较高的影像学技术支持。通过3D打印技术可预先通过CT扫描得到骨盆CT三维重建图像，术前预先确定进针点及进针方向，从而减少术中透视量及手术时间[5]。该技术更加微创、智能，但也存在一些局限与不足：导航设备昂贵且复杂、图像存在“飘移”问题从而导致置钉位置不佳，且设备无复位功能。

3.切开复位钢板螺钉固定：切开复位内固定手术的常见手术入路包括：髂腹股沟入路、改良Stoppa入路、腹直肌旁入路及Pfannenstiel入路。髂腹股沟入路是骨盆骨折及髋臼骨折的标准前入路，术中直视下复位骨折并予以固定，但该入路需解股神经血管束、髂腰肌以及子宫圆韧带或精索等重要结构，稍有不慎，常会导致这些重要组织的损伤。骨盆前环形态不规则，钢板塑形较为困难，需多平面的弯曲和扭转，手术操作复杂，存在螺钉进入关节、血管神经损伤等严重并发症。

改良Stoppa入路主要是自下腹中线进入，手术视野显露十分清晰，其沿真骨盆缘内侧放置钢板，可跨髋臼固定高位耻骨支骨折，且术中无需暴露髂外血管束、股神经和髂腰肌，可同时治疗双侧耻骨支骨折。其术中骨折易于复位，手术时间短，术中创伤小，钢板易于塑形及放置。但术中易损伤“死亡冠”等血管，术中髂骨翼难以显露，故合并骶髂关节分离、、髂骨骨折及骶骨骨折病人常需联合髂窝入路，骨折愈合后内固定物取出存在困难。且此入路禁用于有膀胱手术史或膀胱损伤病人[6]。腹直肌旁入路切口顶点起于肚脐于髂前上棘连线中外1/3，止点位于髂前上棘与耻骨联合连线中内1/3。其手术切口小；无需解剖复杂的髂外动静脉及股神经，降低神经血管损伤；具有良好的手术视野，更加直观暴露髋臼四边体及处理死亡管。Pfannenstiel入路具有切口小、暴露浅的特点，最适用于耻骨联合损伤。具有一定局限性，尤其涉及耻骨支中部及根部骨折时暴露较为困难。陈旧性骨盆骨折需要处理骨折断端，对其骨折断端进行搔刮刺激，露出新鲜骨折并加以植骨处理，而切开复位可在直视下处理骨折块以及植骨，处理陈旧性骨折具有优势，且钢板与骨质贴合，比其他固定方式具有更好的强度，但其创伤大、手术时间长、术后恢复及功能锻炼缓慢，病人不易耐受，而且内固定物取出较为困难，当合并髂骨骨折时，常需联合其他手术入路完成。

4.经皮微创钢板内固定(MIPPO)：随着微创手术理念的发展，MIPPO已广泛用于骨科领域，却很少在骨盆骨折治疗中应用。其采用髂前上棘斜切口及耻骨联合处横切口入路，在两切口间钝性分离打隧道进行手术操作。此技术可避免损伤股神经、股动静脉以及精索或子宫圆韧带及死亡之冠。髂前上棘切口向内侧牵拉时要轻柔，以防股外侧皮神经的损伤。耻骨联合切口避免过度向两侧延伸，以免损伤精索或子宫圆韧带，为避免损伤腹腔内空腔脏器，特别是膀胱，应尽量贴近耻骨前方剥离。沿骨盆前环骨膜上方表面打通隧道，为防止损伤股动静脉，隧道需避免进入肌层。MIPPO治疗骨盆前环骨折，不破坏骨折端处血运，且创伤小、出血少、软组织损伤并发症少、内固定安全可靠。

5.骨盆前环皮下钢板固定：Cole等[7]首先报告骨盆前环皮下钢板固定治疗骨盆前环骨折，取得了良好的手术疗效。术中可在切口处直视辨识精索或子宫圆韧带，且皮下隧道走形于腹外斜肌以浅，可避免损伤股动静脉、股神经及生殖股神经。骨盆前环皮下钢板固定手术不能对骨折端直接复位。因此，其最佳适应证是肥胖、多发伤病人，骨盆前环移位不明显，髋臼无需复位者。对于骨折移位明显、髋臼需要复位者，需行切开复位内固定以达到最佳疗效。

6.皮下前环内置固定架(INFIX)：近年出现了由脊柱椎弓根螺钉及钛棒系统组成一种新型内固定装置，其固定于髋臼上方，该技术于双侧髂前下棘平面髂骨处置入椎弓根螺钉，并由连接杆经下腹部皮下连接固定以达到治疗骨盆前环损伤，随后Validya等[8]于2012年详细描述了此种技术，并命名为INFIX。Merriman等[9]对13例应用该技术病人术后行CT检查发现此技术于重要血管、神经及周围重要组织具有一定的安全距离；Vaidya通过测量不同体重指数(BMI)的志愿者，发现连接棒的体表解剖标志是“比基尼线”[10]；其又行CT及超声等相关检查证实该技术不易损伤髂血管。由此可见，钉-棒系统在解剖学上具有安全性和可行性。Vigdorchik等[11]发现，INFIX生物力学稳定性优于外固定，次于内固定钢板。

INFIX的并发症有股外侧皮神经损伤、股神经损伤、异位骨化和伤口感染等，主要是股外侧皮神经损伤及股神经损伤[12]。INFIX其切口位于股外侧皮神经走形区域，故易损伤股外侧皮神经。股神经损伤常因螺钉拧入过深压迫所致。INFIX术后病人便于坐卧、翻身及侧躺，且减少了外固定相关并发症。微创，快速，便捷，内固定可靠；有效恢复骨盆前环生物力学稳定性；不破坏骨外膜，有利于骨折愈合；尤其适用于过度肥胖和伴有膀胱破裂的骨盆骨折病人。