《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019 版)》解读

荚卫东 刘文斌

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。当前，国内外学界对肝血管瘤的临床特征与诊断、治疗指征界定、风险评估以及治疗方法选择等问题尚缺乏统一的认识。为此，国际肝胆胰协会中国分会肝血管瘤专业委员会联合多学科专家共同制订了《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019 版)》(以下简称《2019版共识》)，旨在规范肝血管瘤的临床诊断与治疗，提高相关专业领域医务人员对肝血管瘤的认识以及诊断与治疗水平[1]。本文从肝血管瘤的临床表现、影像学检查、诊断与鉴别诊断、临床分型、治疗指征及治疗方式选择几个方面对共识进行解读。

一、肝血管瘤的临床表现

肝血管瘤通常无症状，在肝血管瘤住院病人中有症状者仅占44.23%，其中症状轻者占71.87%[1]。肝血管瘤症状与血管瘤的直径、部位相关，巨大血管瘤可对周围组织或器官产生推挤或压迫。如压迫食管下端可出现吞咽困难，压迫肝外胆道可出现阻塞性黄疸和胆囊肿大，压迫门静脉可出现脾大、腹水，压迫肝静脉和(或)下腔静脉导致布加综合征，压迫胃和十二指肠可出现消化不良、恶心、呕吐等症状。极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而出现腹腔内出血，出现严重腹部症状。Kasabach-Merritt综合征又称血管瘤血小板减少综合征，表现为血细胞过度消耗导致血小板下降、凝血功能障碍、出血性紫癜等，文献中也仅见于个别病例报道[2-3]。

二、肝血管瘤的影像学检查

1.超声检查：腹部超声检查具有操作简便、灵活直观、无创便携、价格便宜、容易普及、安全可靠等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。肝脏超声检查对肝血管瘤有很高的灵敏度和特异度，是首选的影像学检查方法。超声检查多表现为圆形或椭圆形、边界清晰的高回声；呈低回声者多有网状结构。较大的血管瘤呈混合回声，内部回声仍以高回声为主，可呈管网状或出现不规则的结节状或条块状低回声区。彩色多普勒超声检查通常为周边型血流信号，对影像学表现不典型的病人可选择肝脏超声造影检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期周边结节状或环状强化，随时间延长，增强范围逐渐向中心扩展，病灶在门静脉期及延迟期仍处于增强状态，呈现出“快进慢出”的特点[4]。有部分非典型肝血管瘤的超声造影表现为低回声[5-6]。

2.CT检查：常规采用平扫+增强扫描方式。CT检查表现：平扫呈圆形或类圆形低密度影，边界清晰，密度均匀；增强扫描动脉期病灶边缘点状、斑点状、半环状、环状强化；门静脉期对比剂向心性扩展，强度逐渐降低；延迟期病灶呈等密度完全充填，呈现“快进慢出”的特征；少数动脉期整体高密度强化，多见于直径<3 cm的病灶；部分病变中央由于血栓形成、瘢痕组织或出血而出现更低密度区，对比剂始终不能填充。

3.MRI检查：常规采用平扫+增强扫描方式，其在肝血管瘤的诊断上灵敏度和特异度最高。T1加权成像呈低信号，T2加权成像呈高信号，且强度均匀，边界清晰，在重T2加权成像其信号更高，称为“灯泡征”。MRI增强模式与CT检查相似，呈“快进慢出”特征。肝细胞特异性造影剂钆塞酸二钠(普美显)增强MRI在肝胆期可查及直径<1 cm的血管瘤，并能提高其诊断准确率。T2加权成像时间的延长是成人肝血管瘤的特征。T1加权成像弱信号、T2加权成像高强度信号是与肝癌鉴别的重要特征[7]。

4.DSA检查：较少用于肝血管瘤诊断。一般若瘤体巨大则出现“树上挂果征”。动脉期早期出现，持续时间长，可达20秒甚至更长，呈现颇有特征的“早出晚归”。其在鉴别肿瘤良恶性或并行栓塞治疗时有较好的应用价值。

三、肝血管瘤的诊断与鉴别诊断

肝血管瘤的临床表现缺乏特异性，肝功能和肿瘤标志物检测一般无异常，临床诊断需综合病史、临床表现及影像学检查。目前诊断主要依赖于包括超声、CT和MRI等在内的影像学检查，其中超声检查为首选。超声、CT和MRI检查的肝血管瘤诊断准确率分别为61%、77%和92%[8-9]。肝血管瘤有典型和不典型的影像学表现。对不典型或疑似病人常规进行超声造影、增强CT、增强MRI检查或多种影像学检查以提高诊断准确率。在有乙肝病史或肝硬化的情况下尤其应注意不典型血管瘤与血供丰富肝癌的鉴别，以及不典型血管瘤与肝转移瘤的鉴别。如仍不能确诊，必要时可考虑影像引导、腹腔镜下活组织检查或手术切除以确诊。经皮活组织检查不推荐，因其可致出血风险且较难获得具有诊断价值的病理学检查结果。

四、肝血管瘤的临床分型

肝血管瘤相关研究结果显示：肝血管瘤的直径及数目是其临床分型的最主要依据。国外多推荐以肿瘤直径4 cm作为分型分界点，而国内多以肿瘤直径5 cm作为分型分界点[10-11]。根据瘤体直径，《2019版共识》建议将肝血管瘤分为3级：小血管瘤(直径<5.0 cm)、大血管瘤(直径为5.0～9.9 cm)和巨大血管瘤(直径≥10.0 cm)。根据肝血管瘤的临床表现及特点、肿瘤直径、肿瘤数目、病理学类型，《2019版共识》推荐肝血管瘤临床分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型血管瘤为单个，Ⅱ型血管瘤个数为2～5个，Ⅲ型血管瘤个数超过5个。根据肿瘤直径或直径之和或肿瘤体积占全脏体积百分比将三型再细分为a～c或a～b亚型[1]。

五、肝血管瘤的治疗指征

1.伴发症状或者出现严重并发症的肝血管瘤：肝血管瘤作为一种良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向，原则上以随访观察为主。当血管瘤较大且合并前述的明显症状时多数临床医师考虑有肝血管瘤治疗指征。对于自发或外伤性破裂和Kasabach-Merritt综合征，虽发生率很低但能给病人带来致命的后果，是血管瘤治疗的绝对指征[2-3]。因肝血管瘤引起的腹痛、腹胀、消化不良等不适症状并无特异性，导致部分病人经治疗后症状仍然存在，甚至治疗后出现新的临床症状。也有部分病人被诊断为血管瘤后因心理因素主诉一些临床症状。《2019版共识》指出，治疗前应排除其他病变所致的非特异性临床表现，界定伴发症状的肝血管瘤病人应该为具有明确因果关系的中、重度症状，影响正常生活，以及发生了严重并发症或者存在明显发生严重并发症风险的病人，建议对这部分病人给予治疗。

2.进行性增大的肝血管瘤：肝血管瘤增大通常有阶段性，可能与生理阶段和内分泌有关。如年龄<30岁和妊娠期可有明显增大，其他阶段大多比较稳定。一般观点认为：每年增速直径>2 cm的情况为快速增长，初始发现瘤体已较大如直径>10 cm，则可能诱发症状或相关并发症的发生，存在一定风险[12-13]，《2019版共识》建议此种情况酌情治疗。

3.诊断不明确的肝血管瘤：诊断不明确的肝血管瘤占总治疗病人的6.3%～38.0%[14-15]。《2019版共识》建议临床上诊断不确定的疑似血管瘤作为治疗的指征，特别是病人具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他恶性肿瘤病史的情况。

4.肝血管瘤导致的严重焦虑等精神症状：心理因素能否成为肝血管瘤的手术指征在国内外学术界尚无定论。原因是心理因素评估较复杂，因心理因素实施治疗者中仅有部分病人的心理症状在术后得到缓解，也有部分病人焦虑症状在术后缓解后再次复发[14-15]。因此，《2019版共识》不主张把心理焦虑作为血管瘤的手术治疗指征。如果确实有必要，心理因素的评估必须非常慎重和严格，最好建议病人咨询心理医师后再综合判断。建议对有明确因果关系的焦虑病人，且症状较严重者慎重治疗。

5.需预防性治疗的肝血管瘤：对于无症状的肝血管瘤，不应将直径大小作为治疗指征，更不建议实施预防性切除[16]。如存在以下特殊情况，《2019版共识》建议医师和病人双方充分协商和权衡利弊后再决定是否治疗：(1)当准备怀孕的妇女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能导致瘤体快速增长进而影响胎儿发育或引起破裂出血。(2)肝血管瘤巨大突出到肋弓以外且病人较瘦弱，腹部可扪及瘤体。(3)巨大肝血管瘤病人为重体力劳动者或运动员等情况。

六、肝血管瘤治疗方式的选择

《2019版共识》推荐成人肝血管瘤的治疗路径为：第一步，明确血管瘤的诊断，根据临床分型进行病情评估。第二步，严格把握治疗指征，权衡利弊。第三步，综合考量，制定治疗方案。不伴有危险因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人，无论肿瘤直径大小、位置，原则上以随访观察为主，建议半年或1年定期复查。对伴有危险因素的Ⅰ(直径≥5 cm即Ⅰb型、Ⅰc型)、Ⅱ型病人，予消融、外科手术或肝动脉介入栓塞术(transhepatic arterial embolization，TAE)治疗。对伴有危险因素的Ⅲ型病人，则予肝移植、TAE、消融、外科手术治疗。直径<5 cm诊断明确的肝血管瘤绝大部分无症状，不应以治疗风险小而轻易治疗，原则上建议观察。

目前，治疗肝血管瘤有多种手段，应根据病人具体情况，严格把握指征，制定个体化治疗方案。应该以最小的创伤达到最满意的治疗效果为原则[17-19]。外科手术切除为根治性切除，可完整地切除血管瘤病灶，被认为是疗效最为确切的治疗手段，也是肝血管瘤目前最主要的治疗方式。然而，外科手术创伤大、并发症较多。瘤体越大，部位越特殊，手术风险越高。随着腹腔镜技术的发展和手术技巧的提高，肝血管瘤手术创伤变得更小，但巨大肝血管瘤的手术切除尤其是腹腔镜下切除仍具有一定的风险与挑战性。临床医师通常承担较大的心理压力，转而尝试微创治疗手段，如消融治疗、TAE[20]。

七、肝血管瘤的外科手术治疗

对于Ⅰ、Ⅱ型肝血管瘤病人，原则上均可以行外科手术治疗。手术切除目前有开腹切除和腹腔镜下切除两种，可根据肝血管瘤的直径和位置并结合手术者自身的技术熟练情况选择，尽量降低创伤并达到治疗目的，确保安全与疗效。手术方式包括血管瘤剥除，不规则肝切除，肝段、肝叶、半肝、扩大半肝甚至肝三叶切除、极量肝切除。血管瘤直径和位置、肝组织切除量、术中出血量以及输血情况等是影响术后并发症的危险因素，但手术风险主要与术中失血量有关。已有研究结果显示，采用肝固有动脉持续阻断下行巨大肝血管瘤剥除术，可减少术中出血量和手术并发症发生率，安全、有效[15]。肝移植术适用于Ⅲ型肝血管瘤伴有上述各种危险因素或巨大肝血管瘤伴严重肝功能损害的病人。因并发肝内多发动、静脉短路的病人，也可行肝移植治疗。

八、肝血管瘤的消融治疗

肝血管瘤的消融治疗包括射频消融和微波消融，射频消融和微波消融治疗肝血管瘤的治疗原则、方法、并发症等方面相似[21-22]。肝血管瘤消融治疗路径包括经皮穿刺、腹腔镜下和开腹三种。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝血管瘤都可选择消融治疗，对于位于肝实质内的血管瘤，首选经皮穿刺路径消融。对于外生性或部分外生性血管瘤，常与膈肌、胆囊、胃、肠等相邻，适合采用腹腔镜路径消融。经皮穿刺路径消融术中出现不可控制的出血时可选择腹腔镜路径消融，必要时行开腹路径消融。随着消融治疗经验的积累和腹腔镜技术的提高，开腹路径越来越少被采用，其主要适用于进行胆道、胰腺、肠道等其他脏器手术同时治疗肝血管瘤，或前述治疗路径下出现难以控制的出血时采用[23]。近十余年来，消融越来越多地被用于肝血管瘤的治疗，报道显示其疗效确切、微创、并发症发生率低[21-22]，但应把握好指征，术后需密切注意有无腹腔出血、腹腔脏器穿刺损伤与热损伤、溶血、贫血、急性肾功能损伤、坏死组织感染等并发症发生，尤其是对于巨大肝血管瘤[23-26]。

九、肝血管瘤的肝动脉介入栓塞术

TAE是通过碘化油将平阳(或博莱)霉素带入并聚集于血管瘤血窦内，使血窦持续栓塞，从而导致血管瘤瘤体缺乏营养，逐渐硬化纤维化，使血管瘤停止生长，瘤体缩小，临床症状改善，从而达到治疗目的。具有创伤小、花费少、术后恢复快、近期疗效比较确切等优点。但与肝癌相比，肝血管瘤中心区域的动脉血供少，在血供方面与肝癌存在较大差异，故治疗效果并不理想，远期复发率相对较高[20，27-28]。《2019版共识》推荐介入指征包括：(1)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝血管瘤合并危险因素；(2)有手术切除指征但肿瘤巨大，可经TAE缩小瘤体为二期手术切除创造条件；(3)肿瘤周围有重要结构，手术切除风险较大；(4)伴黄疸或消耗性凝血病；(5)不能耐受手术或不愿接受外科手术的病人。当肝血管瘤内存在动脉和(或)静脉短路、多支血管供血等情况时，TAE治疗应根据瘤体具体造影情况选择栓塞血管，精准、全面的血管瘤供血血管的栓塞可能降低血管瘤复发率。