胰十二指肠切除标准化流程——同济经验

陈琳 董汉华 程琪 龙新 陈孝平

胰十二指肠切除是治疗胰头癌、胆总管下段癌、十二指肠乳头部肿瘤以及壶腹周围相关疾病的主要方法。经过120多年的发展，胰十二指肠切除术技术长足进步，并发展出不同的术式。胰十二指肠切除术术后并发症发生率仍然较高，特别是术后胰漏(postoperative pancreatic fistula，POPF)发生率高达9%～22%[1-4]，其原因除了与疾病本身因素有关外，也与术式繁多缺乏规范，术者水平参差不齐有关。我们发现最基本的手术切口选择都难以统一，不同中心选择右侧腹直肌切口、上腹正中切口、右侧肋缘下切口、反L切口甚至左右两侧肋缘下切口(屋顶切口)。因此，减少术后并发症的发生率，降低围手术期死亡率，提高远期生存率，除了技术的改进，规范的手术流程同样重要。我们根据30余年的临床实践结合国内外相关诊疗规范，总结出具有同济特色的胰十二指肠切除流程，供大家参考。

一、切除范围

标准的胰头十二指肠切除术范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，恶性肿瘤应清扫相应区域淋巴结。原则是要求R0切除：胆管、胃或十二指肠、胰颈和钩突部切缘阴性。

二、术前可切除性评估

远处转移，包括腹腔干/腹主动脉旁、肝脏、腹膜、肺部及骨等部位转移是手术切除的禁忌。局部血管侵犯曾被认为是手术禁忌证，但随着血管重建技术的进步，局部门静脉-肠系膜上静脉侵犯的病例可通过血管切除重建达到R0切除，取得较好的远期生存，同时不增加围手术期死亡率[5-7]。借助薄层扫描CT和磁共振、正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography， PET)以及无创的血管成像技术(CTA、MRA)，术前可以对肿瘤侵犯范围、与血管的关系、远处及淋巴结转移等影响肿瘤可切除性的因素进行全面评估。

三、手术路径

手术入路是近年来胰十二指肠切除临床研究的热点之一，动脉优先入路[8]、横结肠系膜下方入路[9]、结肠后入路等概念层出不穷并各有其推崇者。我们认为没有一种特定手术入路能适用于所有病例。手术路径应根据病人疾病的具体情况和术者的操作习惯合理选择。原则是有助于手术野的显露，有助于手术探查和可切除性的判断，有助于简化手术操作，即“先易后难”原则。对于术前影像学评估没有明显血管及周围组织侵犯的肿瘤，推荐首先离断胃，将远端胃向下牵引，逆时针行肝门部淋巴结清扫，自胆囊床游离胆囊、胆囊管汇入肝总管上方离断胆管，游离十二指肠，离断胰颈、离断空肠、离断钩突与SMV和SMA间神经纤维结缔组织。其优点在于对手术切除区域特别是胰腺上下缘，腹腔干周围显露清楚。影像学评估可能有血管侵犯的病例，应优先探查肿瘤可能侵犯的部位，如SMA、SMV、下腔静脉、腹腔干或结肠系膜，明确侵犯范围，先行评估手术切除可能并确定最终手术方案。

四、手术步骤

1.切口选择：推荐右上腹经腹直肌切口，上自右侧肋弓下缘，下至脐下2～3 cm，必要时可沿肋弓向上延至剑突；或者上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2～3 cm。这两种切口术野显露好，创伤小，痛感轻，切口愈合快。

2.探查：根据“手术入路”所述原则选择合适入路仔细探查肿瘤侵犯范围、肝脏、网膜、小肠和结肠系膜、腹膜、膈肌有无转移灶或肿大淋巴结。

3.离断胃：切开胃结肠韧带，探查横结肠系膜根部。将横结肠系膜自十二指肠、胰腺表面游离，探查胰腺上下缘及肠系膜上静脉。距幽门3～5 cm离断胃窦，将远端胃向右下方牵引，便于显露胰腺上缘肝总动脉及肝十二指肠韧带。在胰腺上缘解剖肝总动脉，清扫8组淋巴结，沿肝总动脉解剖确认肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉、肝左、肝右动脉，于根部结扎切断胃十二指肠动脉和胃右动脉，清扫12a组淋巴结；解剖胆总管，将胆囊自胆囊床分离，于胆囊管汇入胆总管上方离断肝总管，清扫12b组淋巴结；游离悬吊门静脉，清扫12p组淋巴结。

4.游离十二指肠：沿十二指肠降部外侧切开腹膜延续至十二指肠水平部下方，于胰头及下腔静脉前壁之间分离疏松结缔组织直至显露左肾静脉及腹主动脉，并清扫该区域淋巴结缔组织。游离十二指肠水平部，切断屈氏韧带，显露近端空肠起始部。

5.离断胰颈：在胰腺下缘根据肠系膜上动脉搏动位置切开腹膜，显露SMV；或循胃网膜右静脉，结肠中静脉走行游离至其汇入SMV处，显露SMV前壁，结扎并切断Hela干。沿SMV前壁向胰腺后方游离，建立胰后隧道。在胰腺上下缘分别缝扎后离断胰腺实质，推荐使用电刀或超声刀离断胰腺实质。胰腺断面可采取褥式缝合止血。

6.离断空肠：传统方法是在距屈氏韧带10～15 cm处离断空肠，原因是经横结肠系膜行结肠后胰肠、胆肠吻合需要有足够长度的游离肠袢以避免吻合口张力过大。但我们推荐切断屈氏韧带后，自十二指肠与空肠交界处沿系膜缘分离切断空肠系膜约5cm，离断空肠。切断屈氏韧带后横结肠系膜自然产生孔道，自此处将远端空肠经结肠后提至横结肠系膜上方，可在无张力下完成胰肠和胆肠吻合，不需切除过多空肠。

7.离断钩突：沿肠系膜上静脉右侧分离结扎切断胰腺汇入肠系膜上静脉的小分支及胰十二指肠下静脉。悬吊肠系膜上静脉，向左侧牵引，分离显露肠系膜上动脉，扎切断胰十二指肠下动脉，清扫肠系膜上动脉右侧180°的神经、结缔组织和淋巴结，完整切除钩突。

五、淋巴结清扫范围

恶性肿瘤标准的胰十二指肠切除术淋巴结清扫范围包括第5、6、8、12、13、14a、14b、17a、17b组淋巴结[10]。循证医学证据不推荐盲目扩大淋巴结清扫范围[10-13]。但对于16组淋巴结有可疑转移，经评估可实现病灶及淋巴结的R0切除，且可耐受手术的病人，我们仍推荐行手术切除。

六、联合血管切除重建

1.肠系膜上静脉-门静脉：肠系膜上静脉-门静脉侵犯不是胰十二指肠切除的禁忌证[5，14]。在能达到R0切除的前提下，可根据肿瘤侵犯范围行门静脉-肠系膜上静脉局部切除-直接缝合/补片修补或门静脉节段切除端端吻合/血管置换。

2.动脉系统：胰腺恶性肿瘤病人中动脉切除重建不能使病人获益，并且会显著增加术后并发症和围手术期死亡率[5，15]。对于术中探查明确病灶累及动脉的病人，需要结合疾病分期、病人一般情况、合并疾病等情况综合分析，慎重决定行姑息手术或动脉切除重建。

七、消化道重建

胰十二指肠切除术的消化道重建技术涉及恢复消化道连续性的顺序、方式、吻合方法等，技术众多，尤其是胰腺吻合，一直以来是外科讨论的热点，孰优孰劣，争议不断。最理想的消化道重建技术应简单且易行、安全可靠。目前，临床上提倡并且采用较多的是Child法消化道重建，即按照胰肠、胆肠和胃肠吻合的顺序重建，而在此基础上附加Braun肠肠吻合[16]，可减少术后胃排空障碍、吻合口漏的发生。

1.胰腺吻合：胰腺吻合包括胰肠吻合和胰胃吻合，目前临床上以胰肠吻合更为常见，主要方式包括胰管-空肠黏膜和胰腺-空肠套入式吻合两种，后者尤其适用于胰管细小或质软胰腺，可减少胰漏的发生[17-18]。

我们创建了一种贯穿胰腺的U形缝合的套入式吻合法即陈氏胰肠吻合法，不仅减少术后胰漏发生，而且可简化手术操作，缩短手术时间[17-19]。该术式的关键包括胰腺断面必须用不可吸收缝线间断缝合以减少断面出血，以及连续贯穿胰腺纵向U形吻合法将胰腺断面完全套入肠腔，以减少术后胰液渗漏。具体步骤如下：(1)游离1.5 cm的胰腺残端，断面间断缝合，空肠袢经结肠后上提，于对系膜侧纵向打开肠腔，长度比胰腺断端小1 cm。(2)选用2-0或3-0血管缝线，从胰腺上缘开始，距断端约1.5 cm处从前向后贯穿胰腺进针。(3)针穿出后，在空肠袢切口后壁距切缘约1.5 cm 处进针，针从肠壁浆肌层潜行至切缘出针。(4)将此根针返回，在距胰腺断端约0.5 cm 处从胰腺后面进针，贯穿胰腺从其前方出针；2次贯穿胰腺的进、出针点与胰腺呈纵向平行关系，两者距离大约1.0 cm。(5)针从胰腺前方穿出后，在与空肠后壁对应的空肠前壁切缘进针，在浆肌层内潜行1.5 cm后出针，第一针缝合完成。按上述4个步骤连续缝合，至胰腺下缘，结扎缝线。每缝合完一针即可将其拉紧。随着缝针前行，胰腺残端自动向肠腔内套人，最后一针完成后，肠壁内翻将胰腺残端全部套入肠腔内。相比胰管对黏膜吻合，陈氏胰肠吻合可有效避免胰腺断面分支胰管及副胰管造成的胰漏，尤其对于解剖变异术中找不到主胰管的情况，此方法优势更为明显。

2.胆肠吻合：根据胆管扩张的程度，可采用间断缝合、连续缝合或两者结合的方法。对于可能发生胆道并发症者，可以放置吻合口支撑管或行胆汁临时外引流。我们创建的插入式胆肠吻合法同样可以应用在胰十二指肠切除术后细小胆管的胆肠重建，并能有效减少术后胆漏，预防胆管狭窄[19]。具体步骤如下：将胆管断端经空肠袢切口完全插入腔内，插入腔内的胆管长度为2～3 cm，肠袢浆肌层可与胆管周围的结缔组织间断缝合。胆管内置1根直径约3 mm的多侧孔引流管，留置于肠腔内或经肠袢壁戳口引出体外。

3.胃肠吻合：胃肠吻合方式如前所述，选择经结肠前的胃后壁与空肠侧侧吻合，可附加空肠的Braun吻合减少胃排空障碍等并发症，也可直接选择Roux-en-Y吻合方式行胃肠吻合。

标准化的操作流程可以在现有技术的基础上保证手术质量，降低术后并发症的发生率，提高远期生存率。本中心回顾性统计2082例采用标准流程的胰十二指肠切除术病历资料，POPF的发生率仅6.04%，远低于国内外同期结果，值得在全国范围内推广。