老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(2019版)解读

唐健雄 李航宇

腹股沟疝是外科的常见疾病，其发病率约为3.5‰[1-3]，老年腹股沟疝的发病率更是高达11.3‰[1]。目前，中国成人腹股沟疝手术数量并没有准确数字，可能会达到150万例，老年病人(年龄>60岁)可以占到2/3的比例。老年腹股沟疝病程一般较长，病情相对严重，嵌顿等严重并发症的发病率高，并可能在出现并发症时危及生命。另外，老年腹股沟疝病人往往合并各种内科疾病，使得疾病的治疗变得更加复杂。 随着外科手术、麻醉方式和修补材料的发展，疝外科医生的共识逐步趋向于老年腹股沟疝病人应尽早接受手术治愈疾病。按照《腹股沟疝质量控制标准》的要求，对于每一位老年腹股沟疝病人都需根据病人的病情特点，制定疝个体化解决方案，疑难复杂的病例应由专业疝外科医师处理[4]。鉴于以上对于老年腹股沟疝治疗的要求，2019年中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会联合制订了《老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(2019版)》[5]。

背景和主要构架

为了提高我国疝病的诊疗水平，2001年和2003年我国分别制订和修订了首个《成人腹股沟疝和股疝诊疗方案(草案)》。经过10年的经验和数据积累，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会2012年出台了中国的《成人腹股沟疝诊疗指南(2012版)》，此后对其进行了二次修改升级，2018年出台了《指南(2018)》的升级版[6]。审视以老年腹股沟疝病人为主的患病群体状况，由于身体机能减退、并存疾病逐步加重等多因素，手术和围手术期的风险显著增加[7]，需要引起额外的重视。为此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内约60位相关专家，针对老年病人诊治中的特殊问题，从老年的定义及年龄分层、诊断及术前准备、麻醉方法及选择、治疗方法及选择、术后早期管理及术后并发症防治6个方面，经过反复讨论修订，形成共19个问题及推荐方案的《共识》。

《共识》解读

本《共识》选择了一个比较新颖的方式，就是以问题的形式提出，然后提出依据，最后给出一个推荐意见。这样的方式有助于外科医生根据自身积累的经验进行思考，同时可以进行交流，并提出自己的意见和建议，这样对今后《共识》的修订升级是会有极大帮助的。

一、老年的定义和年龄分层

《共识》提出的问题：老年如何定义，60岁或者65岁，我国的老年人界定应该是多少岁对于腹股沟疝的诊治更为精准、更有指导意义，所参考的文献是联合国世界卫生组织(WHO)的年龄定义[8]；国际的长寿标准[9]；以及中国国家统计局对于我国老年的定义标准[10]，综合了三个《标准》，同时考虑我国的地域健康水平不同及医疗卫条件的差异，再结合中国统一的《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》等指标，将老年腹股沟疝病人的年龄界定为60岁。《共识》推荐：我国老年腹股沟疝病人年龄的界定标准为60岁。

老年病人年龄分层：年龄分层与老年腹股沟疝病人的关联性在于，腹股沟疝有其自身的流行病学及临床特点，其发病率随年龄增长而升高，其他并发症的发生率也随年龄的增高而上升。我国一项流行病学调查显示，年龄>60岁老年人的患病率达到1.13‰[1]。有研究指出，75岁左右男性直疝病人的手术率达到峰值[11-12]，75岁以上病人术后感染风险明显增高[13]。《共识》采用的方案为WHO的年龄分层标准[14]，另外一个参考标准为中华医学会老年医学分会建议分层[15]。目前该两项指标应用较为广泛，主要优点是基本符合老年腹股沟疝的临床特点。当然对于年龄分层，争议较大，《共识》制订专家将进一步参照社会经济学标准，针对全部老年人群，制订出符合腹股沟疝疾病特点的年龄分层标准。目前暂推荐：腹股沟疝老年病人年龄分层为60～74岁、年龄>74～84岁、年龄>84岁。

二、诊断及术前准备

在《成人腹股沟疝诊疗指南(2018版)》基础上[6]，针对老年腹股沟疝病人进行特别讨论。

1.老年病人术前影像学检查：除可辅助超声为常规诊断手段外，如怀疑滑疝、闭孔内疝等特殊情况，CT和MRI不作为常规推荐检查。而针对老年病人的其他系统的检查应视病情进行具体选择，可在手术前对围手术期的风险进行评估。所以专家的推荐是：老年病人的诊断与检查应遵从《指南》的建议，可依据病史、症状和体格检查确诊，腹股沟区肿块和疼痛是首要依据；诊断不明或有特殊情况时再考虑CT或MRI等影像学检查。

2.如何进行术前衰弱评估：疝外科医生对于衰弱的概念普遍关注不足，老年病人发生手术不良事件与发生术后并发症等风险显著高于一般成人，在衰弱的病人中更为严重。需要对衰弱的情况进行更严格的评估。目前，老年医学领域制定的衰弱评估量表并不适合外科临床或基层医院开展应用，所以《共识》参考的是Clinical Frailty Scale(CFS)评分型量表和日常活动能力量表(ADL)以及FRAIL评分型量表[16-18]，以生活自理能力和活动能力两项指标为主，具有较高的准确度和生物学理论支持。这样在临床上对于筛查评估衰弱的老年病人更为有利，可充分采取预防与安全保护措施，治疗基础疾病。同时给予快速康复干预和营养支持，最终降低不良事件的发生。综上所述，专家推荐为：术前重视对老年病人的衰弱情况进行评估，推荐采用生活自理能力和活动能力作为老年病人术前衰弱评估的主要指标。

3.老年病人是否需要预防性应用抗生素：关于抗生素使用，争论很大，争论的要点：(1)赞成者的意见是有不可降解的植入物；(2)反对者的意见是手术属清洁伤口(Ⅰ类切口)。本条的证据来源为《指南》，其明确指出，“择期腹股沟疝的手术属清洁伤口(Ⅰ类切口)手术，不常规预防性应用抗生素。对有感染可能的高危人群，预防性应用抗生素可降低院内感染的发生率”。本《共识》的人群为老年病人，有很强的特殊性，因此推荐如下：高龄是感染的高危因素之一，目前还没有支持预防性应用抗生素降低手术部位感染风险的确切证据，但对于存在感染风险的合并疾病，应个体化考虑，建议预防性应用抗生素，如COPD、糖尿病等。

三、麻醉方式

1.如何进行麻醉术前评估：腹股沟疝的手术时的麻醉选择，国内外指南均推荐ASA评估分级，临床证实可靠，因此《共识》同样推荐ASA评估分级。具体推荐：对于ASA 分级1～2级的老年病人，麻醉方案选择参考《指南》，根据术式选择。对于ASA分级3～4级的老年病人，需关注心肺功能，局麻和区域麻醉影响相对较小，适合存在严重呼吸、循环系统功能障碍的老年病人。因此，ASA分级3～4级优先推荐局麻[19]。

2.麻醉方式的选择：腹股沟疝手术的麻醉方式较多，该项提出的问题是：哪种麻醉方式更适合老年病人，麻醉方案主要参考《指南》，依据病人的全身情况、手术方式、医生对于麻醉方式的经验和病人意愿等选择麻醉方案。特别提出注意的是：须注意老年病人的并存疾病较多，尤其是心血管、呼吸系统疾病和全身凝血功能情况。因此，没有一种最佳麻醉方案针对所有老年人[20]。

对选择全身麻醉提出以下建议：针对一些特殊情况，如病人缺乏言语交流能力、不能配合指令，急诊手术有肠切除可能，术前应用抗凝药物等情况下，应选用全身麻醉。专家推荐：从安全性角度考虑，建议优先选择局麻，其次为全麻、区域麻醉、以及短效药物的全麻配合局部浸润麻醉。对于特殊情况(如缺乏言语交流能力、急诊手术有肠切除可能等)病人，应选择全身麻醉。

四、治疗方法及选择

手术是治愈腹股沟疝的唯一方法，选择手术方法的要点包括：病人的个体情况和意愿；医生的经验；修补材料的选择。手术方式的选择应遵循《指南》的建议，但特别强调一点，目前尚无公认的金标准术式。对于一些特殊情况，如复发疝其手术入路选择、女性疝以及嵌顿疝(绞窄疝)尽早手术治疗等问题，同样应遵循《指南》的建议。该问题是讨论热点，围绕以下6个问题形成共识。

1.观察等待(watchful waiting)策略：Fitzgibbons医生于2003年针对成年男性无或轻微症状的腹股沟疝手术时机选择，提出了“观察等待” 的临床策略。但是，疝外科领域一直对其存在争议。O'Dwyer 等[21]认为，对于无明显健康问题的腹股沟疝病人推荐手术治疗。Fitzgibbons等[22]后来发现，成人病人手术转化率为68%，其中年龄≥65岁病人手术转化率高达79%。因此，观察等待并不安全。老年腹股沟疝绝大多数为获得性疝，获得性疝会逐渐加重，无法自愈。最终的专家共识：对于老年腹股沟疝病人不建议选择观察等待，应及时手术治疗。

2.组织间缝合修补的意义：组织间缝合修补(如Bassini手术)是一个经典有效的腹股沟疝修补方式，一位有经验外科医生的复发率可以控制在一个可接受的范围[23]。但存在较高的疼痛发生率及复发率，目前临床使用率较低。但由于老年病人发生嵌顿(绞窄)及其导致的切口感染的风险较高，因而组织间的张力缝合修补术应该还是一种非常有效的手术方式。专家推荐：存在感染风险时，推荐有经验的专科医师进行组织间缝合修补。

3.Lichtenstein术与前入路腹膜前间隙修补术：Lichtenstein术的原理是在不扰乱正常解剖结构的基础上，应用修补材料，对缺损区域进修无张力缝合修补，加强腹股沟管后壁。手术简单、手术时间短、可局麻下施行。是《共识》最推荐的手术方式之一。前入路腹膜前间隙修补术可覆盖整个肌耻骨孔，更符合腹股沟区的生理解剖，相当于重建了腹横筋膜，但手术相对复杂，容易出现出血及血管损伤等少见并发症。因此，前入路腹膜前间隙修补术也是一个较为合理的选择[24]。《共识》不做具体的推荐：应依据病人病情、性别及术者习惯选择手术方式。

4.关于腹腔镜腹股沟疝修补(TAPP，TEP) ：TAPP最大的优势在于良好的手术视野。对于老年病人，修补前可行探查性的检查(对侧疝)。还可发现隐匿疝/闭孔疝及内疝等特殊问题。而TEP可更好地避免内脏损伤风险[24]。但没有足够证据证明TAPP和TEP对比的优劣性。但对于腹腔镜疝修补的医生规范化培训应该是更加严格。专家建议：两种术式各有优势，应依据病人病情及术者的培训曲线和习惯选择手术方式。

5.开放手术和腹腔镜手术的优劣：年龄不是限制选择开放或腔镜手术的唯一因素。ASA分级1～2级的老年病人，腹腔镜手术依然安全可靠[24-25]。还是依据病情需要、病人意愿及术者习惯选择手术方式。开放手术可以不选择全身麻醉，也无需气腹。而腹腔镜手术对心肺功能要求更高，老年病人术前应接受全面的风险评估。腹腔镜手术在慢性疼痛、舒适度评分、满意度等方面存在优势，同时在双侧疝的处理及腹腔探查方面也存在优势[26]。但对于老年病人，腹腔镜手术是开放手术的补充而不是代替[27]。对于开放和腹腔镜手术的选择，未能达成所有专家的共识。初步意见：对于ASA分级1～2级的病人，应依据病情需要、病人意愿及外科医生的经验选择术式；对于合并症较多、无法耐受全麻的老年病人，应该选择开放手术。

6.日间手术问题：目前，日间腹股沟疝修补手术已经被认定为具有快速、专业、高效、安全等特点的方式，在老年病人的治疗中也被逐渐认可。住院时间的缩短意味着老年病人术后可以加速恢复活动，恢复正常饮食，排便，在熟悉的家庭环境中进行恢复可以更好地得到家人心理、生理以及生活的照顾。专家推荐：在日间手术体系较为完善的医院，可安全开展日间手术，且值得推广。但需要严格掌握适应证，尽量选择原发疝、简单疝，同时无严重合并症的病人，便于整个流程的顺利运转。

五、术后早期管理

《共识》建议：按照腹股沟疝诊疗质量管理的要求，推荐以下几条管理意见。

1.病人宣教：如鼓励尽早下地活动，早期恢复日常活动。对于医生和病人所担心的复发问题，早期活动并没有影响[28-29]。另外，尽早进食，控制输液速度，监测尿量、液体出入量，跌倒和压力性损伤预防宣教等预防措施应该有效实施[20]。

2.老年病人并存疾病的术后管理：专家建议对于术前合并COPD的老年病人，戒烟、早期下地活动、采取有效措施预防咳嗽、尤其是应该有效控制肺内感染。便秘的处理，建议药物、饮食综合处理。预防尿潴留，改善排尿困难，主要针对老年病人多存在前列腺肥大情况。合理应用改善心、脑、血管系统药物。

3.老年病人日间手术术后管理：成人腹股沟疝日间手术病人术后一般在院观察数小时后即可返家。但在老年病人人群专家建议的一个最关键要点：老年病人日间手术后应更严密地观察，预防术后并发症，所以强烈推荐：适当延长观察时间。

六、术后并发症防治

老年病人的并发症预防仍然遵循《指南》的要求。但《共识》着重强调了静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)、尿潴留及术后谵妄(postoperative delirium，POD)的预防，因为它们的发生率高于总体病人人群。

1.是否需要常规应用低分子肝素预防VTE：老年病人首先需要行VTE的风险评估，推荐参照Caprini评分进行风险评估[30]。推荐措施：低风险病人，采取一般的VTE预防措施，如弹力袜、间歇充气加压泵、尽早活动及补充足量液体；中高风险病人且不伴高出血风险的病人要给予低分子肝素预防VTE[31]。

2.是否需要停用抗凝药物及桥接：高危病人应停用抗凝药物(如华法林)，血栓形成的风险较大，如心脏机械瓣膜置换术后的推荐以治疗剂量桥接。中危病人推荐预防剂量桥接，低危病人可以停药不需要桥接。既往有VTE 病史的病人，如果超过12个月可以不桥接；术前停用抗血小板药物(如阿司匹林)，不需要桥接[32]。

3.如何预防尿潴留：如术前考虑到病人有尿潴留风险，建议以下措施预防：采用开放手术，局麻，减少液体入量，术前给予镇痛药物，减少术中、术后麻醉类镇痛药物，对存在尿道功能障碍的病人给予药物治疗等。

4.谵妄高危因素的病人如何管理：老年病人多存在发生POD的高危因素[33]，疝外科医生应该重视老年病人POD的预防。预防POD方式主要包括非药物预防和药物预防[34]。《共识》的建议明确：除非病人出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物改善病人的精神行为异常，否则建议谨慎使用[35]。

阅读建议和结语

《共识》的发布形式比以往更加新颖，是以解答问题的形式发布，目的就是希望广大读者带着问题进行思考，因为这些问题都是临床上最常见的问题。同时希望结合共识一起阅读，在思考的基础上提出自己在临床工作中的心得体会和新的问题，以便今后对《共识》进行更新，进一步完善。