累及双侧丘脑伴低钠血症的吉兰-巴雷综合征一例

袁俊 袁敏芳 唐震宇 漆学良

1 病例报告患者男，51岁。主因“四肢麻木、无力20 d”于2018-03-12入院。20 d前感冒后出现四肢麻木、无力，步态不稳，偶有头晕，无视物成双，无发热、头痛、恶心、呕吐、饮水呛咳、吞咽困难症状。就诊于当地中医院，血电解质检查提示低钠血症，予口服补钠治疗，具体诊治方案不详，低钠血症稍好转，住院1周后出院。患者四肢麻木、无力未见好转，在家休息10余天四肢麻木、无力仍无好转，遂就诊作者医院。既往无卒中及外伤史。吸烟30余年，平均20支/d。入院查体：意识清楚，高级皮层功能正常，脑神经(-)，四肢末梢感觉减退，双下肢为著。四肢肌力4级，肌张力正常。共济运动检查尚正常，Romberg征阴性，四肢腱反射减弱。双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院后查血、尿、便常规正常。血Na+126.6 mmol/L，Cl-91.7 mmol/L，血红蛋白、感染筛查、凝血四项+D-二聚体、甲状腺功能、肿瘤四项、叶酸、VitB12检查结果正常。红细胞沉降率21 mm/第1 h末。ANA谱、ENA谱、ANCA谱均阴性。2018-03-13行神经电生理检查提示右正中神经、右尺神经、右胫神经、右腓浅神经复合动作电位波幅均衰减，运动及感觉传导速度、F波未见异常，肌肉放松时可见较多正相、纤颤电位，右胫前肌、左腓肠肌轻收缩时运动单位电位平均时限延长，波幅偏宽大。2018-03-13行腰穿脑脊液检查显示，压力170 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，潘氏球蛋白定性试验(++)，白细胞计数3×106/L，氯103.70 mmol/L，蛋白2490.37 mg/L，脑脊液病毒五项筛查阴性，脑脊液未找到细菌、结核菌、真菌、新型隐球菌。血神经节苷脂抗体谱检查：抗GD1b抗体IgM、抗GM1抗体IgM阳性。2018-03-13行脑MRI检查见双侧丘脑稍长T1稍长T2信号，DWI未见异常信号，T2 Flair像呈高信号(图1)。脑磁共振血管造影(MRA)检查未见异常。

图1 患者2018-03-13脑MRI T1WI像检查显示双侧丘脑呈稍长T1信号(A，箭头所示)，T2WI像显示双侧丘脑稍长T2信号(B，箭头所示)，DWI像未见异常信号(C)，T2 Flair像显示丘脑呈高信号(D，箭头所示)；2018-04-26复查脑MRI T1WI(E)、T2WI(F)、T2 Flair(H)像显示双侧丘脑异常信号减弱(箭头所示)，DWI(G)未见异常信号

入院后予静脉滴注丙种球蛋白20 g，×5 d，同时给予甲钴胺营养神经、补钠、补钾等治疗。患者血钠下降至123.78 mmol/L，四肢无力及感觉异常无好转。住院第4天查脑增强MRI提示病灶未见强化。住院第7天予甲强龙(1 g，×3 d；0.5 g，×3 d；0.25 g，×3 d；0.12 g，×3 d )冲击治疗，减量后改清晨顿服泼尼松片60 mg，同时继续口服及静脉补钠、营养神经、补钾、补钙、护胃等对症治疗。出院时患者仍有四肢麻木、无力，肌力5-级，麻木明显。出院后1个月复查脑MRI提示双侧丘脑病变明显缩小(图1)，血钠正常，神经电生理检查提示右正中神经、右尺神经、右胫神经、右腓浅神经复合动作电位波幅较前好转，运动及感觉传导速度、F波未见异常，右侧胫前肌及左侧股四头肌轻收缩时运动单位电位平均波幅宽大，时限延长，余被查肌肉轻收缩时运动单位电位平均波幅、时限正常范围。患者仍有轻微四肢麻木、无力。1年后电话随访，患者肢体力量基本恢复正常，仍有麻木。

2 讨论该患者为中年男性，急性起病，前驱感染后1周左右达高峰，表现四肢麻木、无力。脑脊液蛋白-细胞分离和肌电图提示周围神经神经损害，结合血抗GD1b抗体IgM、抗GM1抗体IgM阳性可诊断为吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)[1]。GBS是感染引起的T细胞和体液免疫机制介导的自身免疫性疾病，病理改变受累部位在脊神经根、神经节和周围神经。该例患者除具备GBS特点外，四肢麻木表现突出，头颅MRI检查显示双侧丘脑病变。GBS累及双侧丘脑较为罕见。有研究显示，GBS病理改变不仅发生在周围神经，还可发生于中枢神经及肌肉本身[2]。20世纪50年代即有GBS出现中枢神经系统损害的报道。我国林世和等[3]对22例GBS患者的尸检研究证实，GBS患者可合并中枢神经系统脱髓鞘损害，中枢神经病变多位于大脑半球、小脑半球、脑干或脊髓。目前涉及GBS合并中枢神经系统损害的研究多为个案报道，患者中枢神经系统受累部位的不同，其临床特征及预后亦不同。治疗上仍以丙种球蛋白免疫治疗为首选，或联合糖皮质激素及血浆置换治疗，经治疗大多数患者病情有不同程度好转。

GBS合并中枢神经系统损害的发病机制仍不清楚，可能为[4]：(1)机体对免疫介导的炎性反应过度强烈，炎性细胞浸润到脊髓或脑；(2)外来抗原产生的抗体在导致周围神经脱髓鞘的同时，也使含有相同或相似抗原的中枢神经系统受到抗体攻击。(3)其共同发生可能是巧合现象。

GBS合并低钠血症少见。既往报道显示，21.5%的GBS患者合并低钠血症，在重型GBS中其发生率明显高于轻、中型[5]。GBS并发低钠血症的病理生理机制主要有抗利尿激素分泌失调综合征[6]和脑耗盐综合征[7]两种机制。前者首选限制液体治疗，而后者以补液、补钠为主，然而临床上有时很难对两者进行鉴别。本例患者持续性低钠血症，血浆渗透压降低，尿量无明显增多或减少，血压正常，与上述两种机制的诊断标准均不符。考虑到补钠的速度不宜过快，以防止发生中枢神经系统渗透性脱髓鞘综合征发生，根据2014年欧洲低钠血症诊疗临床实践指南建议，给予静脉输注3%盐水及口服补钠治疗，患者血钠逐渐恢复。