益气养阴清热法治疗多重耐药菌肺炎理论探讨

2020-02-16黄伟霞范发才

亚太传统医药 2020年1期

黄伟霞，范发才

(1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.江门市五邑中医院/暨南大学附属江门中医院，广东江门 529000)

随着社会老龄化的发展、器官移植及其他使用免疫抑制剂等患者的增多，疾病谱相应发生改变，加之临床广谱抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌肺炎发病率逐年增加，使肺部感染的治疗愈发困难[1，2]。多重耐药菌是指细菌对 3类或3类以上不同抗菌药物耐药[3]。据调查[4]，国内多重耐药菌感染患者占医院感染总数的33.3%，耐药菌感染病死率则占11.7%，并且病死率还在逐年上升。

老年患者往往因基础疾病较多，反复住院，病情复杂，且大多数老龄患者长期卧床，发生医院感染的风险大大提高。高强度抗生素的长期使用虽能抑制敏感菌群，控制感染的进一步发展[5]，但也导致了敏感细菌群的变异，细菌耐药性增加[6]。有研究表明[7]长期使用高强度抗生素治疗多重耐药菌肺部感染，也可能促进多重耐药的变异频度，导致新生耐药菌甚至“超级”耐药菌的产生[8]。耐药菌感染的发生不但增加了后续治疗的困难，昂贵的高级别抗生素的使用也增加了患者和社会的经济负担。且细菌耐药性的增长速度越来越快，抗生素的研发却相对滞后，导致西药对其“无计可施”；而中医对细菌耐药则有独到的见解，在临床治疗上已取得一定的疗效，研究表明有些中药有不同程度的抑菌能力[9]，或可成为新型耐药抑制剂。

1 中医学对多重耐药菌肺炎的认识

中医古籍对肺炎及耐药菌未有明确的病名记载，因感染性疾病多有发热，古人根据病患症状并结合八纲辨证、脏腑辨证及六经辨证[10]，将多重耐药菌肺炎谓为“热病”“伤寒”或“发热”，并且肺炎为呼吸系统感染，证见咳嗽、气促、咯血等，依据分证而论，以“咳嗽”“喘证”“咯血”等分章论述，据后世医家整理，中医将多重耐药菌肺炎归属为“风温肺热病”的范畴；其概念的形成，可参考《素问刺热篇》中相关论述：“肺热病者，先浙然，厥起毫毛，恶风寒……不得太息，头痛不堪，汗出而寒。”以及陈平伯在《外感温热篇》中的相关论述：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，心身热，咳嗽，烦渴。”

现代中医学家对于多重耐药菌肺炎的发病机制亦有不同的认识，伏邪学说在前人总结的基础上已形成理论体系，并指导着热病及疑难杂病的辨证论治。刘清泉教授等[11]对“伏邪”理念与耐药菌感染的相关性进行了探讨，认为耐药菌作为六淫外邪，可趁人体正气亏虚时，“潜伏”于内，当机体免疫力低下，则刺激机体引发感染——即正气虚则邪气凑，其病机特点为虚实夹杂，以气血亏虚为本，血瘀、痰凝、湿热夹杂为标。张军文[12]认为多重耐药菌性肺部感染的中医证候要素以虚实夹杂证多见，正虚邪伏为其核心病机，应治以扶正补虚兼以祛邪。张雪[13]研究发现，虚实夹杂为耐药菌肺炎的中医证型，本虚以阴虚、气虚为主，标实以血瘀、痰浊多见。徐红日[14]认为正气亏虚、痰瘀互结、热毒壅盛贯穿老年耐药菌肺炎的始终，易出现变证，出现高病死率。结合临床实践，我们发现引起多重耐药菌肺部感染的病理因素较复杂，多为热毒、血瘀、痰浊夹杂而致，正气亏虛是其发病的根本原因，气阴两虛多贯穿疾病始终，其病位在肺，与脾肾等脏腑关系密切，是一种具有本虚标实特点的难治性病证。

1.1 正虚为本，热毒、血瘀、痰浊兼夹致病

正气存内，则邪不可干；若正气亏虚，虚邪贼风则趁机侵犯人体发病。高洁[15]认为伏邪致病中，不论是因潜藏之邪郁久而发，或因外邪引发内伏之邪，在此过程中，正虚都是致病的必要条件。伏邪潜藏人体，反复发作，更易伤及正气，久致气阴两伤[16]。耐药菌易感患者多为年老体弱的长期住院患者，老年人基础疾病多、年龄大或久病卧床，久病多虚，更易感邪气致病，外来之邪入里化热，炼津为痰，热毒伤肺，肺络损伤，致痰、瘀、浊等病理产物应运而生。气阴亏虚是本病发病的重要病理基础，伏邪引动机体发病后，痰、热、瘀共存于内，形成正虚邪实的病机特点。

1.2 多重耐药菌肺炎多气阴两虚，肺脾肾病为基础

1.2.1 热毒伤肺，肺气亏虚，痰瘀伏肺肺为清虚之体，为娇脏，易受外邪侵袭致病。正如《外感温热篇》所言：“温邪上受，首先犯肺”，外感温热之邪侵袭人体后，肺先受之；肺失宣降，气机壅滞不畅，邪气入里化热，炼津液为痰。痰热互结于肺，痰因热而结，热依痰难消[17]。而《寿世新编》有言：“肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀；血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多夹瘀。”痰热停滞于肺，进一步导致肺脏气机不畅，血液循行受阻，则瘀血内生。同时热伤血络，灼血致瘀，形成痰热瘀互结，互相为虐。痰热瘀虽为病理产物，但又可形成新的病因，复生痰热瘀邪，耗伤气阴，加重病情，终致病情缠绵，经久难愈。

1.2.2 脾失健运，痰湿凝滞《素问·经脉别论》提及“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾主运化，为后天之本，气血生化之源；脾气足，则饮食水谷能运化为精微充盛气血；若脾虚失运，不能输布津液，则成痰湿，上停于肺。五行中，肺脾为相生相克的关系。脾为肺之母，肺主气而脾益气，脾虚则无以资肺，肺虚则子盗母气，从而肺脾两虚，母子俱衰。如此恶性循环，可见机体愈虚，则外来邪气更易侵袭机体；或耐药菌作为伏邪，伏而内发，加重病情。

1.2.3 热毒入里，肺肾阴虛多重耐药菌作为伏邪在积聚、潜伏的过程中，趁人体正气亏虚，邪正交争，邪气易入里化热成痰成瘀，易耗伤肺肾之阴。肺为气之主，肾为气之根，肺肾之间的阴液是相互滋生的，所以肺阴亏虚可损及肾阴，反之，肾阴虚亦不能滋肺阴。肾阴作为一身阴液之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，其能凉润脏腑形体官窍。肾阴充足，脏腑形体官窍的功能活动得以调控而不亢奋，同时机体代谢减缓，产热减少，精神内守；若肾阴不足，则脏腑机能虚性亢奋，代谢加快，产热相对增多，发为虚热性病证。这和本病的临床表现是一致的。

1.3 本虚标实贯穿疾病变化发展始终

《伏邪新书》载：“感六淫而不即病，过后方发。”导致多重耐药菌肺炎的菌株，为条件致病菌，人体正气足时，邪不胜正，处于人菌共存，病不得发，待机体抵抗力、免疫力下降时，伏邪伺机而发而致病，很多院内感染即是如此。正虚是疾病发生的先决条件，重症监护病房、老年体弱及免疫力低、基础病多的患者，为耐药菌的易感人群[18]，正气虚弱为他们的共同点。研究发现很多医务人员的咽部和手都存在耐药菌，却未发病，说明正气在伏邪发病中有重要作用[19]。正虚主要在于气阴亏虚，风痰湿热为邪实，疾病初邪盛正虚，肺脾受损，热毒入里，出现气滞痰阻，继而瘀血内生，导致气滞、痰瘀搏结；中后期久病及肝肾，热邪伤阴明显，阴伤气耗，肾之气大虚难司主水和气化之功，且肺脾已伤，先后天之本俱现疲敝之象，脏腑虚损，病情愈重，病程缠绵多变难愈。

2 益气养阴清热是多重耐药菌肺炎的治疗大法

2.1 益气养阴，扶正驱邪

本病早期一般有发热、汗出症状，气随汗泄，阳气耗伤伴随着阴液损伤。阴津与阳气互生互养，阴足能化气，气足可生阴；多重耐药菌肺炎发病过程中温热之邪伤阴明显，益气可使阴津生化有源，防止阴损及阳，从而达到扶正祛邪的目的。本病病程在逐渐深入的过程中，卫、气、营、血分证在各个阶段都有不同程度的阴液耗伤，正如《温热论》所言“救阴不在血，而在津与汗”。滋阴是以滋养津液来充全身阴液之不足，其中包括阴血，应用石斛、玉竹、玄参等养阴药可以补充卫气营血不同阶段阴液的消耗。养阴法不仅可以补充人体阴液的亏耗，补不足之水以制过盛之火，还可滋阴以达助正气透邪之效，柳宝诒就提出了“养阴托邪”之法治疗伏气温病的理论，强调养阴以透病邪[20]。同时，在本病发病过程中，顾护阴液应审时度势，当机立断。

刘清泉等[21]运用温阳益气透邪法临床治疗肺部多重耐药铜绿假单胞菌早期患者，发现可有效降低患者死亡率，表明在治疗临床感染中运用温阳益气透邪剂可明显改善患者预后。胡秋利[22]以培土生金法治疗肺部多重耐药菌感染患者，发现培土生金法可提高细菌清除率、改善患者临床症状。徐红日[23]以扶正解毒化瘀方(西洋参、黄芩、连翘、漏芦、败酱草、炒薏苡仁、全瓜蒌、赤芍)治疗铜绿假单胞菌感染所致肺炎，疗效显著。

2.2 清热解毒

温热毒邪多伴随于风温肺热病的发展全程，故在治疗中，温热毒邪存于卫分则清热疏解，存于气分则解毒清热，存于营分则凉营清热，存于血分则化瘀清热，存于后期则滋阴清热等。临床研究发现清热解毒类中药联合抗生素具有协同作用，可提高抗感染的疗效、减少抗生素的用量。周立勤等[24]研究发现自制中药制剂肺炎1号(黄芩、连翘、鱼腥草等)可破坏耐青霉素肺炎链球菌的细胞壁结构，抑制细菌生长繁殖。刘菁菁[25]治疗两例脑手术后长期卧床行气管切开术后反复发生肺部感染及耐药的患者，给予清热解毒类中药蓝玉簪龙胆及灯台树皮水煎液，取得明显疗效。焦扬[26]通过活血解毒之中药汤剂(丹参、黄芩、连翘、杏仁、虎杖、皂刺、酒军)治疗耐药菌致细菌性肺炎，患者症状及痰细菌清除情况均得到改善。

2.3 化瘀祛痰

多重耐药菌作为外来之邪或伏邪犯肺后易化痰生瘀，气机受阻致肺络不畅，且因本病具有自身难治性，致病程更长、反复发作、迁延难愈，易生瘀血等病理产物，故应重视活血化瘀治法的运用。血行则瘀化痰清，水液才能各行其道而不停聚肺中，气机得以畅通。陈林娜等[27]研究发现，自制中药制剂清胆糖浆(枳实、姜半夏、丹参等)，具有清热化痰、活血化瘀之效，其所含有效成分可破坏耐药菌MRSA的细胞壁结构，破坏其耐药机制从而起到抗菌作用[27]。冯蕊等[28]从痰瘀辨治老年耐药菌肺炎，临床疗效较好。