当归贝母苦参汤加味联合氟康唑治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病临床研究

刘婧婧，曾 莉，李文菊，杨 茜，张 丽，张向华

(1.贵州中医药大学 研究生院， 贵州 贵阳 550002； 2.贵州中医药大学第二附属医院 妇科， 贵州 贵阳 550002)

研究认为，阴道分泌物中只要检测发现假丝酵母菌孢子或菌丝，应诊断为外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)[1]。复发性外阴阴道假丝酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)是指患者经过治疗后临床症状及体征消失，又出现症状，真菌检查为阳性，并1年内发作4次及以上的[2]、由于白色假丝酵母菌感染所致的女性生殖系统感染性疾病[3]。本病属于内源性难治性疾病，短期治疗效果好，但容易复发，阴道炎长期反复发作严重影响女性生活质量，也造成了医疗资源的浪费。现已证实阴道炎与不孕、胎膜早破、早产、异位妊娠等相关[4-5]。

该病育龄期高发，典型症状是外阴严重瘙痒伴豆腐渣样白带，部分患者可形成白色假膜附着于阴道黏膜和小阴唇[6]。其发病机制是由于阴道正常的化学状态以及微生物环境被打破而导致[7]，许多患者外阴瘙痒难以忍受且该病的复发率极高，约50%的患者病情反复发作[8]，给患者造成了严重的生活影响和身心创伤[9]，因此一直是备受关注的疾病。中医学中无“阴道炎”病名记载，根据临床表现、体征等，可归于中医学“带下病”范畴。本研究予当归贝母苦参汤加味联合氟康唑及硝呋太尔制霉菌素软膏治疗湿热下注型复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者，并进行临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2018年12月期间贵州中医药大学第二附属医院门诊收治的湿热下注型复发性外阴阴道假丝酵母菌病的患者60例作为研究对象，并随机分为对照组和治疗组。对照组30例，年龄22～52岁，平均28岁；病程1～7年，平均(3.74±1.58)年。观察组30例，年龄23～51岁，平均29岁; 病程1～6.5年，平均(2.66±1.30)年。两组患者的年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断参照全国高等医药教材建设研究会发布的“十三五”规划教材的第八版妇产科学及卫生部“十一五”规划教材、全国高等中医药院校研究生规划教材中医妇科临床研究。西医诊断标准[10]：临床表现：①外阴及阴道瘙痒、灼痛，大部分患者分泌物增多，分泌物白色呈凝乳状或豆渣样，还可伴有性交痛及尿痛；②妇科检查：外阴抓痕，外阴阴道黏膜红肿，白带增多，呈白色、凝乳状或豆渣样，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色薄膜，擦除后可见充血红肿黏膜面，急性期可见浅表溃疡及糜烂；③阴道分泌物检测：分泌物显微镜检查发现假丝酵母菌的芽孢或(和)菌丝，即可诊断。

中医诊断[11]参照卫生部十一五规划教材中医妇科临床研究及国家中医药管理局 1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》结合本研究观察复发性外阴阴道假丝酵母菌病，故选取湿热下注证者。主要症状：会阴部瘙痒，带下量多，色黄或黄白相兼，质黏腻有臭气，胸闷纳呆，口腻腹胀，或带下量多如豆腐渣样或凝乳状；小便短赤，舌红甚或赤，苔黄而腻或厚，脉象濡略数。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断及中医证候诊断标准；②符合RVVC诊断依据者；③有性生活史者；④自愿配合治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠、子宫肌瘤、囊肿、子宫内膜异位症及阑尾炎、盆腔结核及合并有恶性肿瘤者；②合并严重心肝肾功能不全者、精神性疾病者；③过敏体质或药物过敏患者；④近3个月曾采用同类药物治疗者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予氟康唑分散片(南昌弘益药业有限公司， 国药准字H20066939)，0.1 g，睡前口服，第1个疗程连服7天，共治疗3个疗程。硝呋太尔制霉素阴道软膏(南京南大药业有限责任公司， 国药准字H20090314)1支，清洗外阴后阴道纳入，睡前使用，1个疗程连续使用7天。后2个疗程改为每周1次使用，共治疗3个月经周期，即3个疗程，随访半年。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗基础上，加用当归贝母苦参汤加味内服，处方：当归15 g、苦参15 g、大贝母15 g、龙胆草12 g、白术15 g、薏苡仁10 g、知母15 g。使用方法：月经干净后3天，中药内服，日1剂，600 mL水煎成300 mL，一日3次，7天为1个疗程，连续治疗3个月经周期(3个疗程)，随访半年。

两组治疗期间均需避免性生活，清淡饮食，忌辛辣肥甘厚腻之品。两组均追踪随访半年，观察两组患者的总有效率、中医证候积分、阴道清洁度、复发率及副作用。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 临床疗效 疗程结束后，参照《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准判定临床疗效。积分减少=(治疗前积分-治疗后积分) /治疗前积分×100%。痊愈：证候积分减少≥90% ；显效：70%≤证候积分减少<90% ；有效：30%≤证候积分减少<70%；无效：证候积分减少<30%。痊愈、显效、有效计入总有效。

1.6.2 中医证候积分 治疗前后，参照《中药新药临床研究指导原则》中的相关内容，采用计分法评价中医证候的变化情况， 包括主症与次症。主症:①阴部瘙痒:0 分表示阴部无痒感;2 分表示阴部轻微有痒感;4 分表示阴部明显有瘙痒、可忍受；6分表示阴部瘙痒剧烈，难以忍受。②阴部干涩灼痛：0分表示阴部无干涩灼痛；2分表示时有干涩；4分表示干涩灼痛经常发作，可以忍受；6分表示持续干涩灼痛，难以忍受。③分泌物：0分表示白带量色质正常，无异味；2分表示阴部潮湿不适，带下如豆腐渣样或凝乳状，无异味；4分表示带下量多如豆腐渣样或凝乳状，不需要用护垫，有异味；6分表示带下量多如豆腐渣样或凝乳状，需要用护垫，有臭味。次症：①胸闷；②纳呆；③口腻；④腹胀；⑤小便短赤；⑥口腻；⑦舌红甚或赤，苔黄而腻或厚；⑧脉象濡略数。有则计1分，无则计0分。

1.6.3 阴道清洁度级别判定标准[12-13]正常女性阴道分泌物清洁度为Ⅰ～Ⅱ，当清洁度为Ⅲ～Ⅳ时，常可同时发现病原微生物，提示存在炎症[14]。阴道清洁度级别判定标准见表1。

清洁度级别杆菌球菌上皮细胞白细胞I++++-++++0 ～ 5II++-++5 ～ 15III-++-15 ～ 30IV-++++-> 30

1.6.4 复发情况 随访半年，在治疗结束后7～14天、1个月、3个月、6个月各复查受试者阴道分泌物1次[15],观察记录阴道炎的复发情况。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组、对照组临床总有效率分别为96.67%和83.33%，总有效率比较，治疗组优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 (n)

2.2 中医证候积分变化情况

治疗前后组内比较，两组中医证候积分差异有统计学意义(P<0.05);组间治疗前后中医证候积分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者中医证候积分变化情况比较 分)

2.3 阴道清洁度比较

治疗前后组内比较， 两组阴道清洁度水平差异有统计学意义(P<0.05);组间治疗后比较，阴道清洁度差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者阴道清洁度比较 (n)

2.4 复发率

两组治疗后第6个月复查，治疗组复发3例，复发率9.38%；对照组复发5例，复发率20.00%。两组复发率比较，治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 作用

两组患者治疗期间均未出现副反应。

3 讨论

外阴阴道假丝酵母菌病患病率较高，根据统计，约70%妇女一生至少患过1次霉菌性阴道炎，其中40%～50%有过1次复发[16]。在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素和阴道酸碱度起着至关重要的作用，通过阴道的自净作用，抑制其他病原体的生长[17-18]。正常妇女阴道中的多种微生物与宿主之间保持着动态平衡，微生物相互之间也保持着动态平衡[19]。随着研究的深入，单一抗菌药物用药对阴道炎的治疗已不是很理想，虽然有杀菌作用，但反复应用可产生耐药性，并且会减少正常乳酸杆菌的数量，反而存在复发感染的风险[20]，而中医治疗则弥补了上述缺陷。贵州地处中国的西南，且为高原地带，气候湿冷，寒气较重，湿邪易侵袭阴部，反复久而化热，带脉不故，遂常见湿热下注之阴道炎，常感染霉菌，湿为阴邪，流连不易去，故见反复发作。《傅青主女科》曰：“凡带症多系脾湿，初病无热……若湿久生热必得清肾火而湿始有去路。”

吴光炯教授是贵州省首批名中医，从医40余年，吴光炯教授根据理、证、法、方药结合治疗湿热下注型带下，选方为当归贝母苦参汤，其原方为丸剂，出自张机的《金匮要略·妇人病脉证并治》，原方由当归、苦参、大贝母组成，古时用于治疗妊娠血虚热郁小便不利。而吴教授根据多年临床经验，将丸剂改为汤剂，吸收较快，药效更佳，并且能根据具体临床表现辨证论治后用药[21]。当归贝母苦参汤配伍巧妙，方中用当归清润，补血活血；苦参又名苦骨，有清热燥湿、杀虫利尿的功效；贝母化痰散结、清解郁热。而其中主要药物是苦参，研究表明苦参具有抗炎、抑菌、抗病毒的作用，用于赤白带下、阴肿阴痒等病[22]，吴教授通过数十年临床观察发现，对于反复发作特别是长期应用抗生素且耐药的阴道炎患者，用当归贝母苦参丸治疗大多有效[23]。本临床研究再加用龙胆草除下焦湿热、白术除湿抑燥益气，薏苡仁渗湿泄热，知母清热泻火、生津润燥，诸药合用共奏清热除湿、生津抑燥之功。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组，同时，在中医证候积分、阴道清洁度的改善方面，治疗组疗效亦优于对照组，治疗组复发率低于对照组，表明当归贝母苦参汤加味对于治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病湿热下注型患者，口服与阴道结合给药，提高了中药利用率，临床疗效满意，值得临床推广使用。