苦寒伤阴与坚阴之探讨

2018-01-20林雪娇王姝瑞河南中医药大学第二临床医学院06级硕士研究生河南郑州45000河南省中医院肝胆脾胃科二区河南郑州45000

中医研究 2018年6期

林雪娇，王姝瑞，李鲜 (.河南中医药大学第二临床医学院06级硕士研究生，河南郑州 45000；.河南省中医院肝胆脾胃科二区，河南郑州 45000)

随着国家对中医药事业发展的大力支持，越来越多的患者选择中医治病，也有更多的医务工作者投入到中医文化的学习和研究中。笔者在研习古代医籍时发现：医家对苦寒药物情有独钟，有认为伤阴，有认为坚阴，这一矛盾历来众说纷纭，虽然对其坚阴、伤阴之原因意见不一，但是医家也没有明确的解释。笔者反复翻看书籍，发现坚阴、伤阴之不同在于药物和剂量的不同，以及是否用药得当。笔者反复思考，总结其中规律，简要阐述如下。

1 “苦”“寒”之性

1.1 苦

众所周知，苦“能泻、能燥、能坚”。其中“泻”即通泻(泻下通腑)、降泻(降上逆之气)、清泻(清泻火热)；“燥”即燥湿；“坚”即坚阴，亦有泻火存阴之意，即是借助某些苦寒药物的清热泻火作用，泻火之亢，以全阴气。苦有苦温、苦寒之分，苦味之药多用于湿证。苦温之药，如苍术多用于寒湿证，临床运用不慎，有伤阴之弊端，则无可非议[1]；苦寒之药，如黄连、大黄等多用于湿热证。《素问·脏气法时论篇》云：“脾苦湿，急食苦以燥之。”《素问·至真要大论篇》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”由此可见：苦味之药能够燥湿，可用于湿证。苦寒药物也是治疗脾胃系统疾病的常用药，如张仲景《伤寒杂病论》中大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤、小半夏汤、乌梅丸等均用苦味药物治疗胃肠疾病。

1.2 寒

《神农本草经》云：“药有酸苦甘辛咸五味，又有寒热温凉四气。”《素问·至真要大论篇》曰：“寒者热之，热着寒之。”《神农本草经》曰：“疗寒以热药，疗热以寒药。”由此可见：寒药可以治疗热证，具有清热泻火、凉血解毒、清热利尿、清心开窍、凉肝息风等作用。苦寒的药物一般是用来清热泻火、燥湿滋阴的，如：黄连苦寒，具有清热燥湿、泻火解毒之效；知母苦寒，具有清热泻火、滋阴润燥之效；栀子苦寒，具有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒之效。故以药物之偏性来纠正机体阴阳的偏胜，达到“阴平阳秘，精神乃治”的境界。

2 苦寒伤阴

历来医家认为苦寒伤阴大多有两方面原因：①由于苦寒之药可清热燥湿，若无热可清，无湿可燥，误用苦寒则耗损阴液是谓伤阴，即苦寒药物对有湿盛之体具有明显的治疗作用，但在生理状态下或无湿邪、热邪存在的情况下使用，苦味药物会抑制阳气，“无阳则阴无以生”，或者耗伤机体正常的阴津。苦味药有燥的特点，苦寒药物伤胃除了与其伤脾阳、助胃寒有关外，也与苦燥伤胃阴有关。因此，《中药学》关于黄连的禁忌症中记载“本品(黄连)……苦燥易伤阴津，阴虚津伤者慎用”，在中药苦参的禁忌症中明确指出“本品苦寒伤胃、伤阴，脾胃虚寒及阴虚津伤者忌用或慎用”[2]。②由于苦寒化燥伤阴，苦寒之品久服伤胃，导致脾胃阳虚，脾虚不运，水湿不化，日久郁而化热，热灼阴津，出现津伤液少的症状即苦寒化燥伤阴。汪瑟庵云：“燥证路径无多，故方法甚简，首用辛凉，继用甘凉，与温热相似，但温热传至中焦，间有当用苦寒者，燥证则唯喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理。”[3]这里的“苦”是指苦寒药物，同时也指出了苦寒可以伤阴之理。吴鞠通认为：恣用苦寒之品，不劫胃阴，必伤肾精。《温病条辨》中焦篇载“举世皆以苦能降火，寒能泄热，坦然用之而无疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不应，愈化愈燥”“吾见温病恣用苦寒，津液干涸，不救者甚多”[4]。综上所述，苦寒药物具有伤阴之弊。因此，在临床运用时，苦寒之药应与养阴之药配伍，使之清热化阴而无燥化伤阴之弊。若邪热炽盛、阴伤津枯之证，或中阳不振、脾胃虚弱之体，妄投苦寒，则变证丛生。若值秋燥，则苦寒之品更应慎用。

3 苦寒坚阴

“坚阴”不能单纯地理解为苦寒之药有直接的滋阴、养阴功效，而是借助某些苦寒药物的清热泻火作用泻火之亢，以全阴液。泻火只是一种手段和方法，存阴才是目的，又称泻火存阴或泻火保阴。《黄帝内经》云：“阳盛则热。”治宜“热者寒之”“治热以寒”。《神农本草经》曰：“疗热以寒药。”火热之邪最易耗伤阴液，呈现火热之象，甚则阴津耗伤的表现。对于火热之邪为患的诸多病证，仲景用苦寒之药直清火热，使邪去正安。如条文154条热痞的治疗，仲景用大黄黄连泻心汤以泻热消痞[5]。方中大黄味苦性寒，《医学传心赋》记载“大黄乃荡涤之将军”，故能泻热和胃，使里热随大便而出；黄连味苦寒，入心、胃二经，可泻心胃之火，此即《神农本草经》其“主热气”之谓，《医学传心赋》谓其“清心经之客火”；黄芩苦寒，在《神农本草经》中有主“诸热”之功，能泻中、上焦实火。三者合用，苦寒直清火热，使热邪得除，气机得畅，则痞闷自除。本方3味苦寒药同用，药专而力宏，仲景以此方来治疗热痞，后世多取其清热泻火之意。受此法的启发，《外台秘要》之黄连解毒汤用黄连、黄芩、黄柏、栀子4味苦寒之药直泻三焦火热。火热之邪不去，煎灼阴津，阴液伤，则燥愈重，用苦寒清热以泻火，火去则阴液留，是以苦寒清热以坚阴[6]。

苦寒药物可以清热，但也易化燥伤阴，用之不慎则阴津愈伤，而火热益盛，故仅滋阴而不清热则火热难去。仲景示人苦寒清热与滋阴养血可以兼顾，如《伤寒论》第303条对阴虚火旺所致不寐的治疗用滋阴泻火之黄连阿胶汤。心主火，肾主水，在生理情况下，心火下降以温肾水，使肾水不寒，肾水上承以制心火使之不亢，只有少阴心肾水火交通既济，才能保持正常的生理平衡。而肾水不足，不能上制心阳，致心火旺于上，水火不济，心肾不交，阳不入阴故而不寐。方中重用黄连苦寒，入心经，以直折君火；黄芩苦寒入肝胆，以清相火。二药合用，有相辅相成之妙，正所谓“阳有余，以苦除之”。芍药酸寒，柔肝养阴；“阴不足，以甘补之”，故配阿胶、鸡子黄助心肾之阴，且阿胶、鸡子黄除填补肾精之不足、交通心肾外，与芩连等苦寒药物相配可刚柔相济，抑制芩连苦寒阴伤之弊，使整个方剂苦燥而不伤阴，滋阴而不碍邪。如此使水升火降，心肾相交，则心烦、不眠诸症自消。其配伍除了清热养阴，尚体现了养阴以坚阴的道理。又如李东垣的当归六黄汤即为苦寒与滋阴药物相配伍，以滋阴之品抑制苦寒药物苦燥伤阴之弊[6]。

“苦寒坚阴”尚有“急下存阴、釜底抽薪”之意，指运用苦寒攻下，荡涤邪热，以保存阴液。如《伤寒论》中的阳明、少阴三急下证之大承气汤证，因邪热炽盛，最易伤阴，故急需釜底抽薪，攻下腑实，使内蕴之邪热从大肠而出，以救其欲绝之阴。《伤寒论》第224条用猪苓汤治疗阳明余热未清、津伤而水气不利的阴虚内热证，即是在利水基础上加阿胶、滑石以育阴清热。邪入阳明，本已耗伤津液，加之复汗，阴精愈亏，用猪苓汤既能清热利水，又能育阴清热。

苦寒药物除一部分药物如生地黄、玄参、知母等本身具有养阴之功效外，极大多数药物的坚阴作用为间接所致，或是清热泻火燥湿以保津，或是健脾助中焦之生化以生津。因此，所谓“坚阴”并不等于养阴。