安效先诊治小儿不寐撷粹

刘 昆

（中国中医科学院西苑医院儿科，北京100091）

不寐也称为失眠，是指夜间入眠困难，或者无法持续保持睡眠状态，从而导致白天精力不足的疾病。临床上可分为入睡困难、睡眠节律紊乱以及异相睡眠等三型。其中年幼儿多表现为睡眠节律紊乱、睡眠不安、夜啼易醒等症状，而年长儿主要表现为入睡困难、易醒、磨牙、多梦甚至梦游等症状[1]。睡眠是保证儿童正常生长发育的重要因素之一，充足、有效的睡眠可以促进机体尤其是大脑的发育，增强记忆力，提高免疫力。若长期不寐可引起儿童生长发育及心理精神方面的障碍[2-3]。西医治疗该病主要以重塑睡眠—觉醒节律为主，药物包括苯二氮卓类等各类镇静药物，甚至抗抑郁药物。由于部分药物具有成瘾性、依赖性的不良反应，对儿童身心健康影响较大，目前临床上该类药物的应用已经受到严格限制，部分药物甚至被禁用。

中医在治疗不寐上有着副作用小，效果明显，疗效稳定的优势。中医学早在《难经》中就记载了“不寐”，在《内经》称之为“不得卧”“目不瞑”。随后历代医家对不寐的病机治法均有不同程度的发挥阐述。安效先是首都国医名师，享受国务院特殊津贴专家，其从医50余载，学验俱丰，擅长中医治疗儿科常见病及疑难病，尤其在治疗小儿不寐方面临床疗效显著，安师认为本病当从调治心、肝、脾入手，通过调和脾胃，清热化痰，养肝宁心达到阴阳平和、精神乃治的目的，临床上疗效确切。现将安师诊治小儿不寐经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机：痰热内蕴，热扰心肝

安师认为小儿不寐是由于脾胃不和，痰热内蕴，热扰心肝所致，治疗当先从心肝脾入手，调和脾胃，清化痰热、兼顾养肝宁心为治疗大法。《素问·逆调论》明确提出“胃不和则卧不安”，金元医家李东垣进一步阐述了“内伤脾胃，百病由生”。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，易于损伤。首先，长期饮食不节，暴饮暴食或过多摄入不易消化食物，久而久之则损伤脾胃阳气，运化无力。再者，由于各种因素导致小儿精神压抑，压力过大，过于焦虑，“久思则伤脾”，脾胃受损，纳运失职，运化迟滞，代谢失调，痰浊内生。加之小儿为“纯阳”之体，易于生热化火，痰浊停滞，日久化热，痰热互结，上扰元神，而致神志不宁，夜不能寐。正如《景岳全书·不寐》记载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过分，火炽痰郁而致不眠者多矣。此外肝胆胃火炽盛，也可引动痰火，内乱神明，上扰清窍，而烦燥易怒，失眠不安。”最后，安师指出不寐与心肝功能失调也有着密切的关系。心主神明，神藏其中，阴阳调和，脏安神宁，夜能入寐。肝主疏泄，魂居肝血中，肝血充足，肝体柔畅，肝气调达，魂居内守，夜寐则安。心肝相安，则神居心中，魂守肝内，故成夜寐。正如《普济本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”《血证论·卧寐》曰：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”

安师在前人的基础上进一步阐述了小儿当属“少阳体质”[4]。这包含两方面内容：一方面小儿机体如草木初萌，脏腑机能（阳气）及其物质储备（阴精）均处于全而弱的局面。故常表现为心肝气弱，有而不坚特点。心气怯弱，神则不安，易受惊吓而不易缓解；肝气不坚，肝木易摇，肝风易动，受外界刺激易至惊剔甚至痉挛抽搐。心肝不守，魂魄不宁，故出现不能入寐或眠中惊惕啼哭，甚至梦游。另一方面，小儿为纯阳之体，生长发育迅速，生机蓬勃。阳气充盛，则阴津不足，易出现心肝火盛，火扰心神，热扰肝魂，神魂不安，则出现不寐。

综上所述，安师认为小儿不寐的病机为痰热内蕴，热扰心肝。小儿饮食不节，五志七情过极，损伤脾胃，痰热内生，热扰心肝，心肝之阳，浮越于外，阴阳失和，神魂不宁，则致不寐。

2 处方用药特点

2.1 善用温胆汤清痰热 安师指出治疗小儿不寐，首当清热化痰，其次为养肝宁心。临床常选用温胆汤加减。温胆汤首载于唐代孙思邈所著《备急千金要方》，药物组成有陈皮、半夏、枳实、竹茹、生姜、甘草，用于治疗胆虚痰热内扰所致虚烦不得寐等症状。随后宋代陈言在其所著的《三因极一病证方论》中对《备急千金要方》的温胆汤略做增减，增量茯苓、大枣以健脾化痰，减轻生姜用量，乃成今日所用的温胆汤。诸药共用具有燥湿化痰的功效，又有安神定志的作用。其中安师喜用半夏，认为该药不仅可以清热化痰，还可以安神定志。半夏治疗不寐首见于《灵枢·邪客》中的半夏秫米汤，用于治疗“胃不和则卧不安”。《本草纲目》亦记载其具有疗“目不得瞑”的功效。现代实验研究进一步证明半夏具有镇静止痉、抗惊厥的作用[5]，还能显著加强镇静药物的镇静作用，延长小鼠睡眠时间[6]，故半夏具有治疗不寐的功效。半夏虽有毒，其毒性多来自未炮制的生半夏，临床应用需经过炮制，安师用药谨慎，中病即止，用量较小，一般3～6 g。

2.2 巧用二夏调阴阳 安师临床常用夏枯草和半夏相配以调和阴阳。半夏、夏枯草两药组合而成二夏汤，据《太平御览·卷二十一》记载：“夏至之日鹿角解，后五日蜩始鸣，后五日半夏生。”据此推算，夏至初生，而半夏用药为其根，取根于八月，故因其生于夏之半而得名为半夏，期间气候正是由阳转阴之时，故半夏得阴气而生。而夏枯草，《本草纲目》中曾云：“震亨曰：‘此草夏至后即枯。盖禀纯阳之气，得阴气则枯，故有是名’”，可见夏枯草得至阳而长。《医学秘旨》曾曰：“余尝治一人患不睡……盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”夏枯草具有纯阳之气，善于清热祛肝火，半夏得阴而生，善于化痰安神，二药相配，阴阳相用，则热去肝宁，痰消神安，“阴平阳秘，精神乃治”，从而睡眠安宁。

2.3 重视脾胃顺气机 小儿脾常不足，不耐戕伐，安师强调需时时顾护中土，调养脾胃，以免死灰复燃，痰热再生。治疗中需注意以下事项：（1）清热时不可过用苦寒及滋腻滞胃之品，故黄连、灯心草等苦寒之药，用量轻，用时短，中病即止，前者用量3～5 g，后者1～3 g。（2）小儿常“胃不和则夜不安”，而“六腑以通降为顺”，故临床上见有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻的患儿，方药中常常少佐理气通滞的药物，如枳壳、瓜蒌、莱菔子等。若阳明腑实证明显，不可妄用大承气汤，恐损伤脾阳，洞泻不止。一般予调胃承气汤调治，多用如大黄、甘草、芒硝之属，切勿犯虚虚实实之戒。（3）若睡眠稳定，痰热之象消失或者减少时，进入病情稳定期，酌情选用养胃健脾安神之品,如太子参、大枣、甘草、茯神等药，但因“甘则气缓”，故量要小，药味不可过多，同时佐以陈皮、鸡内金之品，以防阻碍气机，损伤脾胃。

2.4 强调辨证巧加减 安师常在温胆汤的基础上进行加减。若有肝血亏虚，虚热内扰者，加酸枣仁汤以养肝宁心安神；若心阴不足，肝气失和者，加用甘麦大枣汤以养心安神；若有心肝火盛者，加黄连、灯芯草等，取黄连温胆汤之意，以清热安神；若有肝阳亢盛者，加蝉衣、钩藤、菊花以清肝热，平肝火；若有虚阳外浮者，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母以重镇安神，平肝潜阳。随证加减，灵活用药，体现了张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治思想。

3 典型病例

刘某，女，10岁。2015年6月28日初诊。

患儿因“入睡困难，睡眠差1年半”就诊。家长诉患儿平素内向，思虑较多，易于焦虑，加上学业繁重，心气又高，一年半前出现入睡困难，稍有动静，易惊醒，并难以再次入睡。刻下：入睡困难，易惊醒，胆小，脾气急，纳差，大便略干。查体：体瘦，体重22 kg，面色萎黄，神疲，舌红、苔黄腻，脉沉滑。辨证为脾胃虚弱，痰热内扰，热扰心肝。急则治其标，治以调和脾胃，清热化痰，养肝宁心。选用温胆汤加减。处方：

法半夏10 g，茯苓10 g，夏枯草10 g，竹茹10 g，陈皮6 g，枳壳10 g，酸枣仁15 g，黄连3 g，夜交藤10 g，远志10 g，珍珠母20 g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。

7月12日二诊：患儿症状减轻，睡熟后不易惊醒，入睡仍稍有困难，乏力如故，但纳食明显增加，大便已正常。舌淡、苔白，脉沉滑。缓则治本，治以益气健脾、养心安神、清解余热。在原方基础上加甘麦大枣汤、四君子汤加减。30剂，日1剂，水煎分2次服。

8月15日三诊：患儿睡眠踏实，入睡容易，乏力等症状明显减轻，只是晨起纳食少，大便正常。舌淡、苔白，脉沉。安师认为当健脾益气，养心安神，佐以消食化积。予四君子汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤加减治疗。30剂，日1剂，水煎分2次服。服完中药未再口服任何药物，跟踪半年，患儿睡眠一直良好，此病未再反复。

按：本病属中医学“不寐”范畴。患儿性格内向，易于思虑，久思伤脾，脾胃虚弱，失于运化，痰湿内生，日久化热，扰动心肝，阴阳失衡，阳浮于外，不能入阴，阴阳失和，神魂不安，故出现入睡困难，眠后易醒，结合舌红、苔黄腻，脉沉滑，属痰热内蕴、热扰心肝证。安师以调和脾胃，清热化痰，养肝宁心为法，方用温胆汤加减。方中法半夏、茯苓、竹茹利湿化痰；陈皮、枳壳理气化痰；黄连、夏枯草，一清心火，一清肝火，宁心平肝；酸枣仁、夜交藤、远志养肝宁心，珍珠母重镇固摄，潜阳入阴。

二诊患儿夜间惊醒基本缓解，说明痰火已减，阴阳调和，阳潜入阴。但入睡仍稍有困难，脉沉滑，考虑余热未清所致。乏力，纳差，舌淡为脾胃虚弱，运化无力，中焦湿困之故，故在原方清解余热的基础上，加入四君子汤、甘麦大枣汤健脾益气、养心安神以固本。

三诊，痰热已除，唯有脾胃仍虚弱，故治以健脾益气，养心安神，佐以消食化积为法，用四君子汤、酸枣仁汤及甘麦大枣汤加减巩固疗效，以防痰湿再蕴，痰火复起。

初期以清除痰热为主，用温胆汤加减；缓解期继续清解余热，佐以健脾益气为法，以温胆汤和四君子汤加减；后期痰热已消，虚象已现，故用四君子汤加减以培土益气，以防病情反复。整个病程中辨证准确，用药主次有别，直中病机，疗效尤佳。