《伤寒论》方中“存阴液”思想应用举隅

2015-02-09王宝家陈禹霖

亚太传统医药 2015年16期

关键词：阴液热病白虎

王宝家，陈禹霖，屈杰，杨宇

(成都中医药大学基础医学院，四川成都 610000)

《伤寒论》方中“存阴液”思想应用举隅

王宝家，陈禹霖，屈杰，杨宇

(成都中医药大学基础医学院，四川成都 610000)

阴液具有滋养濡润、充养血脉的生理功能。外感热病易于化燥化火而伤津液，耗竭真阴。《伤寒论》为第一部论述外感热病证治规律的经典专著，书中立法处方多次体现张仲景辨治外感热病的“存阴液”思想。通过分析几首《伤寒论》名方，初略呈现“存阴液”思想在外感热病治疗中的应用，以期为临床治疗外感热病提供用药思路。

伤寒论；阴液；存津液；外感热病

阴液是精、血、津、液等各种体液的通称。阴液的生理功能主要包括滋养濡润、充养血脉两方面。《灵枢·本藏》[1]云：“行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节。”《伤寒论》为第一部论述外感热病证治规律的经典专著，清代名医陈修园研究《伤寒论》数十载，悟出“存津液”乃是其真诠。外感热病在病理演变过程中，易于化燥化火而灼伤津液，耗竭真阴。阴液的耗伤程度与外感热病的发展及其预后密切相关，故有“留得一分津液，便有一分生机”之说。可见，“存津液”三字真切地道出防治外感热病的精髓。

1 桂枝汤之辛温解表存阴

外感邪气，邪在表者，以解表之法疏散于肌表外邪，使邪随汗出而解，即《素问》云：“其在皮者，汗而发之。”桂枝汤为《伤寒论》解表发汗的代表方，体现出解表存阴防变的立法思想。

柯琴[2]云桂枝汤“温能扶阳散寒，甘能益气生血，辛能解散风邪”，以桂枝、生姜之辛疏散风邪，祛邪外出，从而达到发汗止汗、祛邪保津的目的，防止更多汗出而伤阴。

桂枝汤证中，脉见“阳浮而阴弱”。成无己[3]注：“阳脉浮者，卫中风也；阴脉弱者，荣气弱也。风并于卫，则卫实而荣虚，故发热汗自出也。”说明人体感受外邪，风邪客于表，卫气闭郁而发热，外邪“实”营阴得不到卫阳的保护而外越汗出，所以“荣虚”。可见，发汗祛邪虽是正治，但若过汗就会犯“虚虚”之误。故张仲景认为，服桂枝汤虽需汗出，但汗出应有度，应“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，过汗不仅外邪不能随汗出而解，反而会损伤心阳营阴。

桂枝汤中，芍药酸苦微寒，气味皆属阴，为纯阴之品，酸能敛阴和营，主内主静主收；大枣味甘，《神农本草经》[4]载其“补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”，说明大枣具有滋补津液的功效。“芍药而得大枣、甘草之甘苦化合，可恃之以滋周身之阴液。”[5]芍药和大枣酸甘化阴，可填“荣弱”而防营阴受损。此外，服用桂枝汤时应适当食用热粥，一助汗出，二借水谷之津而滋填汗源，防过汗伤阴，即陈古愚云：“既取大补阴阳之品，养其汗源，为胜邪之本，又啜粥以助之，取水谷之津以为汗，汗后毫不受伤，所谓立身于不败之地，以图万全也。”[5]

桂枝汤方一方面力图解表透邪，使病从浅出，以防外邪化热入里而耗损阴液；另一方面控制汗出程度、补充汗源，防止阴液受损。由此可见，解表发汗是手段，祛除病邪、防止传变、预防外邪化热伤津才是其目的。

2 白虎汤之清解气热存阴

气分热盛，迫津外泄，故见发热、烦渴、脉大等证。此时邪入气分，若发汗则伤阴，若攻下则引邪内陷，故选用清气法为佳，其代表方为《伤寒论》中的白虎汤。

白虎汤方首见于张仲景的《伤寒论》，其最善清气分邪热，退热力强。吴鞠通评白虎汤“虎啸风生，金飚退热”[6]，可见其退热力宏。白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米组成，其中石膏味辛性寒，入肺胃经，可使热出表而清气分邪热；知母味苦性寒，“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也”[7]，可见知母具有滋阴泻火的功效。石膏知母相伍，一方面祛除气分邪热，邪热去则阴伤止；另一方面，填补肺肾之阴以制胜阳热，防止阴液进一步损伤。甘草、粳米滋养脾胃，一防知母、石膏苦寒损伤胃气，使“后天之本”化源不绝，津液生化不绝；二以水谷之精滋补津液，以充汗源。

若出现“烦渴”症状，则说明热盛津伤。张仲景于白虎汤中加人参，即白虎加人参汤。《神农本草经》谓人参“补五脏”[4]，五脏属阴，可见人参可滋养五脏之阴。人参亦有补气的作用，补元气可生津液，一方面以白虎汤清解气分，祛除伤阴邪热，另一方面以人参峻补气阴，固本培元而促使疾病向愈。

3 承气汤之通腑泄热存阴

外邪内传，化燥成实，津液内枯，地道不通，则成痞满燥实、阳明腑实证。病已至此，清热保津之法只是扬汤止沸，不能奏效，只能釜底抽薪，急下存阴，祛燥热之邪，使阴液不得消灼。

阳明腑实证症见大便秘结，自利清水色纯青，小便数、蒸蒸发热、腹满、烦躁、脉沉实等。热邪内结成实，燔灼津液，耗涸津液极速，常可在顷刻之间生变。此时只能速速攻下燥热实邪，通腑泄热才能保津防变，即急下存阴之意。

张仲景有阳明急下和少阴急下之训，并立有三承气汤，即大承气汤、小承气汤及调胃承气汤。三承气汤药用大黄、芒硝、枳实、厚朴四味，其中大黄苦寒，涤荡实邪；芒硝咸寒，软坚润燥；枳实、厚朴行气消痞。大承气汤中大黄后下，下之力宏，可峻下热结；小承气汤不用芒硝，以大黄、枳实、厚朴三味同煎，减枳实、厚朴之量，攻下之力稍弱，主阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳实、厚朴，重用芒硝以泻热润燥，调和胃气，主阳明燥热内结，无痞满之证。若少阴化热，津伤热结或热结旁流，亦可用大承气汤急下存阴，救欲绝阴液以留生机。阳明急下以存胃中津液，少阴急下以救少阴肾水。若用他法延误急下时机致阴液耗竭，则病难向愈。

张仲景运用承气汤灵活巧妙，如小承气汤加味而成的麻子仁丸，可用于津枯便秘之脾约证，药用杏仁宣肺降气，蜂蜜、麻仁之甘润，配合小承气汤缓下以增液行舟。若因津液内竭而大便秘结，不因胃热燥实而成，不可用承气汤攻下，而用蜜煎导方和猪胆汁方的外导法。这些都在一定程度上体现了《伤寒论》存阴液的内涵。

4 黄连阿胶汤之撤热滋阴存阴

外感热病发展到一定阶段，可出现热盛阴伤。有鉴于此，撤热与滋阴应双管齐下，撤热使阴液不再因热邪煎熬而继续消耗；救阴一可制约阳热之性，二能补充已损阴液以防阴液耗竭。

《伤寒论》第303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。”[3]少阴为水火之脏，阴阳之本，故病入少阴，可见寒化和热化之证。少阴阴虚而热化，因此“心中烦，不得卧”。肾阴不足，心火起，下不得以制上。邪热与阴虚并存，当滋阴泻火并举，故用黄连阿胶汤撤热滋阴。方中黄芩、黄连苦寒，清心火以下交肾水；阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，生心血、滋肾水以上承心火；芍药和血敛阴。诸药合为滋水降火、交通阴阳之剂[8]，功可撤热救阴，双管齐下。

病入少阴，出现肾亏于下、心肾不交时，可用黄连阿胶汤。若阴血阳气不足，心脉失养，可见心悸、脉结代，方用炙甘草汤。方中以生姜、人参、桂枝、大枣复脉中之阳；炙甘草、生地、阿胶、麦冬、麻仁复脉中之阴。因炙甘草用量大，且具益气养心、缓急定悸之功，故又名复脉汤。《伤寒论》中虽然治疗真阴亏虚的方药较少，但也启发了后世滋阴法的形成。如柯琴[2]就认为炙甘草汤“出补阴制阳之路，以开后学滋阴一法”。

5 结语

“存阴液”是中医学中重要的学术思想，其思想萌芽于《内经》，在《伤寒论》中初步形成基本的理论体系和治法方药。《伤寒论》指出了“存阴液”的重要性，书中立法处方多次体现张仲景辨治外感热病时的“存阴液”思想。其不仅提出“亡津液”“亡血”“亡阴”的病理演变和致病原因，还创制多首“存阴液”治法方药，提出一系列治疗禁忌以避免津液伤损，为后世养阴学说奠定了理论及实践基础。

[1] 王冰.黄帝内经[M].北京:中国古籍出版社,2003:226.

[2] 柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社,2008:20.

[3] 成无己.注解伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:47.

[4] 顾观光.神农本草经[M].北京:学苑出版社,2007:106-107.

[5] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,2002:130.

[6] 吴鞠通.增补评注温病条辨[M].上海:上海科学技术出版社,1958:29.

[7] 黄志杰,胡永年.本草纲目中药学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2006:58.

[8] 黑丹.《温病条辨》引自《伤寒杂病论》的方剂探源[D].沈阳:辽宁中医药大学,2008.

(责任编辑：尹晨茹)

2015-04-14

王宝家(1986-)，男，成都中医药大学博士研究生，研究方向为中医药防治感染性疾病。

杨宇(1953-)，男，成都中医药大学教授，博士生导师，研究方向为中医药防治感染性疾病。