孙丽平教授治疗儿童反复呼吸道感染食积内热证

2020-02-14孙海航孙丽平

吉林中医药 2020年3期

孙海航，孙丽平

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心，长春 130021）

反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections,RRTIs)又称为复感，是指1年内发生上、下呼吸道感染次数超过正常范围[1]。该病的病因复杂，可能与机体免疫功能低下，微量元素和维生素缺乏或喂养方式不当等多种因素有关[2]。若临床重视程度不足可导致哮喘、心肌炎、肾炎，对小儿生长发育与身体健康造成严重影响[3]。导师孙丽平教授从事中医儿科工作20余年，对本病的治疗有着独到的见解。下面将其治疗小儿反复呼吸道感染的经验介绍如下。

1 学术思想

小儿反复呼吸道感染病位主要在肺，与脾关系密切。孙丽平认为，小儿反复呼吸道感染的病因分为外因和内因，外因主要为外感风邪，内因主要为食积内热。小儿肺常不足，脾常不足，肺不足则卫气不固，脾不足则化源不生，所谓“正气存内，邪不可干”。小儿发病容易，加之正气不足，无力抵御外邪，则产生复感。肺脾气虚、食积内热是导致复感发生的关键因素。食积内热日久可化为肺脾气虚，临床以食积内热证为多见。

中医古籍并无反复呼吸道感染病名的记载，但其中“体虚感冒”“虚人感冒”等描述与本病较为接近。小儿易罹患反复呼吸道感染与小儿的生理病理特点有关。小儿禀赋不足，体质虚弱，易致复感；“风雨寒暑，饮食居处”，小儿喂养不当，调护失宜，造成复感；“宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损……软脆不任风寒”。因小儿厚养，家长恐小儿外感风寒，外出衣物多厚重，少见风日，稍有不慎，则造成复感[4]。正如清朝李用粹《证治汇补·伤风》云：“盖肺主皮毛，脾主肌肉，气卫于外，风邪不能为害。惟脾虚而肌肉不充，肺虚而玄府不闭，则风乘虚入。有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不谨，即显风症者。”肺脾二脏关系密切，互为影响，脾为肺之母脏，脾之运化不畅，则中焦郁热，导致食积内热，上扰子脏，久病必虚，导致肺气失于宣降，正气不行则致复感。由于小儿平素饮食偏于肥甘炙煿，故食积内热型患儿并非少见。追溯病史发现小儿复感诱因多为“饮食不知自节”，即饮食不均衡、嗜食辛辣或无节制地滥用补品，亦或“冷暖不自知”，其外界环境、平素将养过温、衣被过厚亦或母亲孕期过食肥甘而致生后胎毒热盛[5]。此为患儿疳证（食积内热型）多见反复呼吸道感染的原因。小儿反复呼吸道感染的食积内热证日久可以转化为肺脾气虚证。小儿脾胃常虚，脏腑娇嫩，易致喂养失宜而损伤脾胃。且脾胃为气血生化之源，五脏六腑之海，脏腑之气皆禀于胃，其为后天之本。脾胃充盛则五脏安和，脾胃之气充足则肺气得充。患儿平素嗜食肥甘，加之脾胃运化不足，则郁生内热。脾为肺之母，化源不足，宗气不生，母病及子，进而因实致虚，使子脏之气虚弱，形成肺脾气虚型的复感。小儿病情传变迅速，易于化热，伤于乳食则可导致食积内热，脾气不升，肺气不降，郁而化热，损耗正气，长此以往则导致复感的发生。

复感有虚有实，实证者为食积内热或外邪侵袭，外邪引动内热而发，可表现为咳嗽、痰黄、流浊涕、咽红、口臭、溲黄、便秘，舌红、苔黄厚，脉浮数；虚证则因肺脾气虚，表现为咳声无力、痰白难出、流清涕、咽淡红、大便稀、小便清长，舌淡、苔少，脉浮细。由于小儿素禀纯阳，患病之后易于化热，加之部分患儿平素饮食偏于肥甘厚味，故小儿复感以食积内热型较为常见。孙丽平根据本病特点，在治疗食积内热型小儿复感时同时使用内治法和外治法。疾病初起时急则治其标，以去除外邪；缓解后邪去证稳，重在清热消积，以清热消积饮为主方，配合中医外治疗法，以助药力；稳定时则重固本培元，健运脾胃，辅以固表。胃为水谷之海，化生水谷精微，濡养人体四肢百骸、肌肉筋脉，故在治疗时用药勿过苦寒，保护胃气，可根据临床症状进行药味加减。虚证复感往往责之于肺脾气虚，以益气之玉屏风散和六君子汤加减治疗。

小儿反复呼吸道感染大体分为肺脾气虚型和食积内热型，而临床上以食积内热型较为常见[6]。小儿“脾常不足”，伤于乳食，致肺脾蕴热，易感外邪发生本病。易伤食者，脾胃必亏，故肺脾气虚型亦可以是食积内热型“久病必虚”的结果，二者可相互转化。本着治病求因的原则，自拟清热消积饮加减，联合穴位贴敷、刮痧和捏脊治疗，以清热消积为法。因大多数反复易感不在正虚，而在积滞内热，早期治疗可防止虚证的形成，故提出“清热即是扶正”的学术观点。

清热消积饮由黄芩、陈皮、莱菔子、神曲、炒谷芽、炙鸡内金、炒麦芽、焦山楂等组成。君药黄芩，始见于《神农本草经》，其味苦，性寒，归肺、胆、脾、小肠、大肠经，有清热燥湿、泻火解毒之功[7]，为清肺热之要药；臣药陈皮，性温，归肺、脾经，功在理气健脾、燥湿化痰，莱菔子有平喘、镇咳、祛痰之功，二者配伍黄芩清热消积、理气化痰；佐药神曲味甘，有开胃健脾、调中下气之功，炒谷芽健脾开胃、和中消食，鸡内金健胃消食[8]，3药在君臣清肺热基础上发挥消食导滞之功；使药炒麦芽能消宿食，焦山楂有消食健胃、行气散癖之功，2药消导行气，增强全方消食积之功。上8味中药配伍可消积除热、清肺健胃，从病因论治。热重加栀子、石膏，舌苔厚腻加藿香、厚朴。

孙丽平在去除食积内热之内因治疗的基础上加用外治法治疗（穴位贴敷、刮痧、捏脊）[9-10]，疗效肯定。

2 病案举例

初某，男，2岁，于2018年9月16日因喉间痰鸣1周，发热1d就诊。患儿平素饮食无节，且在近1年中反复上呼吸道感染8次。1周前出现喉间痰鸣，伴咳嗽，纳差、有口气，大便干、小便黄。家长自行口服感冒药症状未见好转，1 d前出现发热，最高体温38.2 ℃，遂就诊于我院门诊。查体：咽部充血，舌质红、苔白腻，指纹紫滞，现于风关。听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心脏听诊正常。查血常规：白细胞11.20×109/L，LY% 18.82%，MO% 15.11%，余未见异常。CRP 7.41 mg/L。中医诊断为咳嗽（食积内热型）；西医诊断为反复呼吸道感染。方药：患儿存在发热，故急则治其标，使用免煎中药柴胡、黄芩、射干、桔梗、芦根、青蒿、连翘、金银花、生石膏、前胡、金莲花、焦山楂各1袋，3剂。每剂分4次温开水冲服，3次/d，服用4 d。2018年9月26日2诊：前症明显好转，现无发热，偶有晨起及运动后咳嗽，无痰，夜寐欠安，纳可，大便干、小便黄，舌红、苔黄厚。心肺听诊正常，复查血象明显好转。予清热消积饮，免煎中药黄芩、陈皮、莱菔子、神曲、炒谷芽、炙鸡内金、炒麦芽、焦山楂，4剂，0.5剂/d，余服法同前。配合穴位贴敷（双侧涌泉穴）土茯苓、栀子，并刮痧治疗1次。2018年10月14日诊：大便略干。此时应调整治则为益气养阴清热，予沙参麦冬汤加佛手。继服5剂，诸症消失。配合槐杞黄颗粒口服3个月，嘱家长合理喂养，清淡饮食。后随诊3个月无复发。

按：脾胃为后天之本，化源不足则五脏失和，气机郁滞则产生食积内热。肺与大肠相表里，内热导致肺脾蕴热，易感外邪发为复感。本着“清热即是扶正”的学术观点，以清热消积饮加减，联合穴位贴敷、刮痧和捏脊等治疗。患儿初诊时发热，急则治其标，清热解毒以驱邪。后病情好转，以清热消积饮为主方，配合外治疗法消食积内热以治其本。方中以消食导滞之品为主，并以黄芩为君药清中焦之内热，佐以理气之品，理顺脾胃之气，母健则子愈。病情平稳后即以益气养阴清热为治则，配合槐杞黄颗粒以增强体质。