黄连、苦参、紫石英治疗心动过速经验——仝小林三味小方撷萃

武梦依，顾成娟

（1.广东省中医院，广州 510000；2.甘肃中医药大学，兰州 730000）

心动过速临床症状明显，患者躯体不适感强烈。临床常见的病理性心动过速分为窦性心动过速、室上性心动过速、快速型心房颤动、室性心动过速等，无论阵发性或持续性，都易导致心肌病、心力衰竭等严重并发疾病，若同时合并血流动力学不稳定，心动过速病死率极高，是心源性猝死的重要原因。临床中部分患者不适感明显，但未捕捉到明确心律失常，以中老年女性居多，称为功能性心动过速。西医方面，目前抗心律失常药物、射频消融术、埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入术发展迅速，但仍有功能性病变患者、药物效果不佳患者、射频难以完全消融患者、ICD频繁放电患者不适感剧烈，患者的身体、心理、经济遭受巨大打击。中医方面，本无心动过速病名，心动过速可归为中医之“心悸”“怔忡”范畴，古籍描述中“心澹澹大动”和“心休惕”与之切合。

仝小林教授结合自身多年一线临床经验，总结提出“态靶因果”理论[1]，即在传统中医思维指导下，厘清疾病发展，归纳核心病机，以病为纬，以态为经，关注疾病之前的“因态”和疾病预后的“果态”，以此寻找靶方靶药，实现对疾病的全方位掌握、达到精准的中医治疗效果。结合中医之辨证论治原则，通过识“态”、辨“态”和调“态”，得出靶方靶药。仝小林教授在心动过速的诊治过程中，准确辨病，结合患者临床症状所述，诊为“心悸”“怔忡”，结合舌脉辨证，辨为实证居多。中医理论中五脏属性之四季阴阳、气化升降、官能偏性组成了生命之整体性和动态性[2]。心为君主之官，为阳中之太阳，“心肺之阳降”“心为火居上”，说明了心之偏性为阳脏，心化赤主血脉，其搏动功能主人体宗气之升发布散，心主火，君主之官，神明出焉。故君主之官多病在神明，“肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁……中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，五脏之升、降、出、入四字，为百病之要领。五脏病之辨，先查五脏之偏性。心之病，清心镇心为先。苦味药能泄、能降，心者浮也，阳之极，苦味入心降火，潜阳稳心。仝小林教授经验以黄连、苦参为主苦寒清心，配合紫石英重镇宁心，三味小方鼎足形。

1 实证多因“痰”“火”

仝小林教授认为，心动过速的诸多致病因素中，“痰”“火”为重，尤以“心火”重要，在临床辨证治疗中应着重关注。心为神之主、脉之宗，君主之官，与中焦之脾胃升发之清阳之气合而为宗气，主宰一身之大气之本。心气主宰心之搏动，心血主宰搏动之本形，五行属火，属阳中之阳脏，气机主升，心之搏动亢进，为心之气血运行异常，故心病多为神明之病，多为阳病，心气上浮，心血外越，致为心悸怔忡之病。六邪之中，痰、火最易上扰心神，从而郁滞心气，搅动心血，致上焦气机不畅，心主血脉故发为心脉搏动异常，发为心悸怔忡。心悸之人，多合并躁动、焦灼、眠差、小便黄赤、大便秘结、舌尖红赤、态黄腻之心火热象表现或虚阳外越之证，故心悸怔忡者，当浮极而降。

2 苦温清心稳心率

仝小林教授认为，心动过速实证者居多，心血热性，搏动亢进，宗气过扬，故心火难收，当以苦寒清火，重镇宁心为治疗原则，常选用黄连、苦参、紫石英三味配伍治疗。方中黄连、苦参清热泻火，稳定心率，紫石英重镇宁心，全方寒温相宜，清心重镇。

五脏对应五味，苦味入心，仝小林教授以苦味入心降火，佐以矿石温阳重镇宁心，善以“黄连、苦参、紫石英”三味小方，苦寒清心、重镇宁心。心藏神，心阳虚则心神浮越，清心之余，当重用重镇定志之品，收敛浮越之心神，潜镇躁动之浮阳，温肾以水火既济，使神志藏于心而心明内守，心火稳于胸而气机条畅，心律自稳。此三味黄连、苦参、紫石英相结合，寒温相宜，清心重镇并伍，心肾同护，实为良药。

3 量效配比关乎疗效

用药以胜病为主，不拘分量之多少，仝小林教授十分注重方药的量效关系，在辨证准确的前提下，认为中药的使用应随症施量，必要时当重剂起沉疴，才能取得临床疗效。

仝小林教授使用黄连经验丰富[3]，在治疗脾瘅、消渴、不寐、脾胃疾病、心系疾病、皮肤病中，根据疾患之不同，予配伍不同。黄连入心经，泻心汤之用，是黄连治疗心系疾病、中焦疾病的根基处方。仝小林教授在调理脾胃时，多用1.5～6 g；清热泻火解毒，短时应用多在9～15 g，而用其稳定心率时，黄连以清心之脏火，常规治疗剂量为9～30 g。大量文献表明，黄连中的生物碱成分如小檗碱、巴马汀、表小檗碱，可以对抗心律失常，主要作用在于调节离子通道的平衡、调节心肌电信号的紊乱、抑制氧化应激、改善心肌代谢。有研究表明，小檗碱能明显抑制延迟激活的钾离子流，使心肌细胞的动作电位时间和有效不应期延长，从而起到抗心律失常作用。研究[6-8]表明小檗碱通过抑制胆碱酯酶的活性，增强乙酰胆碱的作用，增加细胞内钾外流，对心律失常均有显著抑制作用。中药黄连中成分复杂，不能单以某一种生物成分来评估中药黄连抗心律失常的作用靶点。

苦参清心之腑火，剂量为9～30 g，黄连联合苦参，亦为黄连苦参汤之用[4]。苦参碱对各种实验性心律失常模型，包括乌头碱、氯化钡、冠脉结扎等均有明显的抗心律失常作用，苦参碱可抑制HERG钾电流从而发挥抗心律失常作用[9]。

紫石英性辛温，归心、肺、肾经，有镇心安神、温肾助阳之功，心之升扬太过所致心悸，清心泻火作用于心血，另当用重镇之药潜之气机，辅以温阳助肾，水火既济，肾水得温，可纳偏亢心火，仝小林教授取其性温重镇，以30～60 g以效用。因黄连、苦参两药具苦寒之性，较大剂量或长期使用恐有“苦寒败胃”之虞，故以紫石英性温者配伍，重镇以外，兼以生姜或干姜配伍，去其苦寒之性，存其清心之用，若患者烦躁不安，忌用人参、北芪等峻补之品，可少量佐用五味子、山茱萸等酸性清补之品滋养心阴，安神敛志。结合紫石英之矿物类、性温、归经等，仝小林教授选用其重镇安神，收敛心气，安定神明，注意先煎入药。若合并心神不宁明显者，可再加用生龙齿15～30 g，或生龙骨与生牡蛎各30～60 g，加强重镇安神。若合并小便短赤，舌尖边红，可加用白茅根30～60 g以清热利小便，心与小肠相表里，心火亢盛者可合并小肠腑热，白茅根适用于心火实热并水液不利者，颇有疏通水道之理。若心火亢盛合并口疮、牙龈肿痛等，可加用生甘草30～60 g短期应用，或加用升麻5～15 g清理阳明经之虚火郁热，清热导赤之用，主方取自甘草泻心汤、清胃散[5]。

4 病案举例

患者，年逾六旬，主诉心悸不适1月余。既往患2型糖尿病，合并冠心病、高脂血症、高血压、高尿酸血症、脂肪肝。现空腹血糖可控制在7～8 mmol·L-1，餐后血糖＜11 mmol·L-1。现症：心悸不适、偶发胸闷气短，活动后多见、偶有腹胀、食后多见，双下肢发凉，无双下肢疼痛麻木蚁行感等，纳可眠差，多梦易醒，小便正常，无泡沫，大便每日1次，质可，无干结无黏腻。外院完善动态心电图示窦性心律，频发室性早搏（负荷为18.2%）。舌脉：舌红质干，苔黄白相间，舌底瘀，脉弦硬涩。仝小林教授结合舌脉等，予小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤合黄连苦参汤，方药组成：黄连15 g，清半夏15 g，瓜蒌30 g，薤白30 g，丹参30 g，三七9 g，苦参15 g，紫石英45 g（先煎），天花粉30 g，淫羊藿15 g，厚朴15 g，枳实15 g，生姜15 g，威灵仙30 g，黄芪30 g，黄柏15 g，赤芍30 g。患者冠心病、频发室性早搏，合并代谢综合征。中医辨证为胸痹、心悸、脾瘅。

按：患者肥甘所致内热中满，其气上溢，脾瘅发病在先；痰热郁阻中焦，阻遏胸中之大气运转，气机不利，发为胸痹；心气之难以正常舒达，郁火上亢，心血涌动，搏动异常，发为心悸。仝小林教授治疗代谢综合征从中焦启动，以肝脾论治，清中焦化痰浊通气机，与心同病，主方选用小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤，用以清中焦之痰热，豁胸中之气机，瓜蒌薤白半夏汤是仝小林教授辨证胸痹之靶方，用于痰浊所致胸痹诸症，其豁胸化痰之功效显著，气机自利；小陷胸汤是仝小林教授治疗代谢综合征的靶方之一，代谢综合征主要因肝胃郁热，苦寒降糖，黄连在小陷胸汤用量当9～20 g，以清中焦之痰热，脾喜燥恶湿，黄连清中，脾胃之大气自转，体内痰浊得降。黄连苦参汤是仝小林教授治疗心火上亢型心悸之靶方，该患者心悸不适明显，实验室以明确室性早搏负荷较重，舌红质干，舌苔黄白相间，心开窍为舌，舌质以及舌苔表明患者心火上炎，以黄连清心泻火，苦参清热泻心腑之小肠火热，配以紫石英45 g重镇宁心，安神定志效果立现。该患者属代谢综合征合并心系疾病，彼此互为因果，根据仝小林教授之态靶因果理论，选用上述三方，可重复性强，理论合理，佐以淫羊藿滋补肾阳，以赤芍清肝热，配合小陷胸汤之功效，以黄芪、黄柏补气清虚热，防清泻太过耗伤正气。仝小林教授组方精准，精准调态打靶，患者以上方为主方加减治疗后，复诊复查室性早搏负荷降为0.2%，心慌不适渐愈。