从脑肠轴学说探讨肠易激综合征的治疗

彭飞燕，陈国忠，吴 瑕，张天彬

（1.广西中医药大学，南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，南宁 530023）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是以反复腹部不适或排便习惯改变为主要临床特征的功能性胃肠病[1]。临床观察发现患者多伴有烦躁、焦虑抑郁等神经精神系统症状。IBS在我国的发病率为5.7%～11.5%，在消化内科门诊中约为10.7%～34.3%[2]。随着当前经济的快速发展，生活节奏的加快，人们生活习惯的改变，饮食结构的变化，其发病率呈逐渐增加的趋势[3]。IBS的发病机制颇为复杂，目前国内外大多数研究认为胃肠动力紊乱、胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、胃肠激素等与肠易激综合征的发病密切相关。其中焦虑、抑郁等神经精神心理因素也越来越受到重视[4]。随着研究的深入，脑肠互动异常的机制越来越受到学者的重视。肠易激综合征根据其症状归于中医“泄泻”“腹痛”等病证的范畴，其发病多与饮食不节、外感时邪、情志失调等因素有关，尤其与肝脾功能失调密切相关。余利华[5]根据圆运动理论认为木陷乘土为肠易激综合征的基本病机。笔者根据脑肠轴在肠易激综合征发病中的作用，联系肝脾同治理论，从肝脾同治论新视角探讨肠易激综合征的治疗，以期为临床提供新的思路。

1 脑肠互动在肠易激综合征中的作用

研究[6]表明，脑肠轴是一个双向调节轴，由神经—内分泌网络将胃肠道与脑之间的神经系统连接起来，并起相互调节的作用。而将胃肠道的活动信息传入到大脑中枢神经系统并由中枢神经系统调控的相互作用称为脑—肠互动。脑—肠互动通过神经—内分泌网络系统以及肠道菌群来实现胃肠道与脑的互动关系[7]。肠易激综合征的发病本质在罗马Ⅳ中明确为“脑—肠互动紊乱”[8]。研究[9]认为，胃肠道的神经系统功能主要是由独立于大脑之外的肠神经系统（enteric nervous system,ENS）、自主神经系统（autonomic nervous system,ANS）和中枢神经系统（central nervous system,CNS）共同协调完成。当外界的各种刺激信号经过大脑接收，并影响及调节精神状态、神经的反射，这些刺激信号经过各种加工处理及选择之后，在中枢神经系统、脊髓、自主神经系统和肠神经系统的回路中进行最终的整合。脑肠轴神经内分泌细胞受肠神经系统、自主神经系统、中枢神经系统调节，并通过分泌相关神经递质、激素来维持脑肠轴的正常运行[10]。具体来说，长期受到内外环境各种因素的刺激，则可导致神经—内分泌免疫调节的功能失调，引起内脏感觉高敏状态及胃肠道运动功能的失常，故可出现腹部不适、疼痛、饱胀、嗳气、恶心等脑肠互动异常的表现。胃肠道功能紊乱引起的不适也可反过来作用于中枢神经系统，引起疼痛、情绪和行为的异常[11]。

2 肝脾同治论的理论内涵

中医学认为，肝主升，喜条达而恶抑郁，主疏泄而畅气机，分泌胆汁，输入肠道。脾与胃相表里，脾主运化升清，脾将饮食水谷转化为水谷精微，生成精、气、血、津液，并对生成物进行吸收及运输到全身各脏腑，以营养五脏六腑及全身各组织器官，故为“五脏六腑之大源”。脾胃处于中焦，运化水谷精微，肝主疏泄有助于脾升胃降的协调，故《素问·宝命全形论》曰“土得木达”。脾气充足，水谷精微旺盛，运化功能健旺，气血生化有源，故脾为“气血生化之源”，肝气得以濡养而使肝气冲和条达，亦有利于肝主疏泄功能的发挥。张志聪注曰：“木得金则伐，火得水则灭，金得火则缺，水得土则绝，此所胜之气而为贼害也。如土得木而达，此得所胜之气而为制化也，万物之理皆然，而不可胜竭。”明·张介宾著《景岳全书》言：“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”《四圣心源》曰：“乙木后泄而为下利，缘木气抑遏，郁极而发，为湿土所限，不能上达，势必下行，行则水谷摧注而下故也。”异常的精神情志活动亦可导致气机的升降失调，即干扰肝的疏泄功能，使肝失疏泄，除出现肝气郁结的表现外，亦可使肝气横逆乘土，进而可导致一系列胃肠道功能紊乱的症状。由此可见，肝脾两脏生理病理密切相关，两者任一病变都可累及另一脏器病变从而导致肝脾同病。《金匮要略》从未病先防的角度提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”治疗上重视肝脾同治，多使用泻肝实脾、培土养木之法，以实现肝脾同治。清代医圣叶天士《临证指南医案》曰：“肝病必犯土，是侮之所胜也……克脾则腹胀，便或溏或不爽，肢冷肌麻。”故在治疗上重视肝与脾胃的关系，言“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”。许一鸣[12]根据临床经验方术芍汤与聚乙二醇4000散（福松）对肝郁脾虚型便秘型肠易激综合征治疗的对比，与单纯西药福松治疗相比，疏和肝脾方治疗肝郁脾虚型便秘型肠易激综合征在临床疗效及改善心理状态等方面具有更显著的优势。

3 脑肠互动与肝脾失调的联系

现代研究[13]认为，肝脾失调的生物学基础为脑—肠轴失衡。脑肠轴中各通路作用的物质基础是由多种脑肠肽构成，主要有血管活性肽（VIP）、神经肽Y（NPY）、P物质（SP）、神经降压素（NT）、降钙素基因相关肽（CGRP）、5-羟色胺（5-HT）等[14]。脑肠肽对胃肠道各功能的调节非常重要，主要是经过在胃肠神经系统、中枢神经系统和胃肠道效应细胞间的传递信息来调节胃肠道功能，进而完成脑肠的互动[15]。目前已发现IBS患者对外周刺激表现出的中枢反应性增高及对中枢刺激表现出的内脏敏感性增高，即是脑肠轴异常[16]。现代研究[17]表明，5-HT及其受体是肝郁脾虚证的重要物质基础，逍遥散可通过脑肠轴途径调节5-HT及其受体的表达而达到治疗疾病的目的。许多学者通过研究认为肝脏的本质不仅有消化系统功能，还包括神经、内分泌、免疫及循环等系统的部分功能[18]。随着研究的不断深入，国内多数研究支持肝主疏泄的功能与内分泌功能具有密切的联系。研究[13]表明，肝具有相关的“神经内分泌”调节功能，肝主疏泄与调节下丘脑—垂体轴有一定的联系，具体来说，是通过中枢的多种神经递质的变化来调节相关脏腑的功能。现代医学认为脾是具有储血、免疫等多系统、多器官组织的综合功能单位，除具有消化系统功能外，还与内分泌系统、免疫系统和神经系统等密切相关。5-羟色胺是重要的脑肠肽，可以调节胃肠运动、内脏感觉以及黏膜分泌[19]。张北华等[20]利用新生期母子分离联合成年期慢性束缚和番泻叶灌胃所建立的具有内脏敏感性增高、肠道动力增加、伴有抑郁焦虑样行为等特征的IBS-D大鼠模型，证实了痛泻要方具有降低模型大鼠内脏敏感性，改善抑郁焦虑样行为，降低血清5-HT水平，降低肠组织中EC和MC的数量等作用。精神明显出现焦虑抑郁的倾向时，则可影响胃肠道功能的正常发挥。郭瑶瑶等[21]通过运用健脾化湿调肝方治疗30例腹泻型肠易激综合征伴焦虑、抑郁状态患者的临床观察，证实了中药健脾化湿调肝方通过脑肠轴的作用可明显提高临床疗效。长时间的脑力劳动、精神紧张刺激、焦虑抑郁等可刺激中枢神经系统，通过脑肠的互动，使生长抑素的分泌增加，则可抑制胃肠道激素的分泌，减弱和消除胃酸的分泌，减少小肠对水、电解质及营养物质的吸收，进而出现消化功能减弱、上腹部不适、腹胀、食欲不振等表现（肝郁—脾虚）。当肠黏膜受到外界机械性或化学性刺激时将五羟色胺释放出来，通过与各受体结合后，调节各神经元的兴奋性，释放出更多的神经递质，从而使副交感神经末梢释放更多的乙酰胆碱酯酶，导致内脏敏感性增高及出现腹胀或腹部不适等胃肠道功能紊乱的表现（肝旺乘脾）。

4 小结

中医学中的肝脾论治与现代医学的脑肠轴异常互动学说有异曲同工之处。叶天士《临证指南医案》云：“肝病必犯脾土，是侮其所胜也。”中医学认为肝之功能在脾胃病中扮演着一个重要的角色，认为肝主疏泄，调畅气机，有助于脾胃之气的升降，从而促进脾胃的运化功能。随着现代人们生活节奏的加快、饮食习惯的改变，肠易激综合征的发病往往会伴随有焦虑抑郁等神经系统症状。根据脑肠轴及肝脾相关理论，从“疏肝理脾”入手，通过疏肝理气、健运脾胃，调节“神经内分泌网络”而达到肝脾同治的目的，为临床防治肠易激综合征提供了一个新的思路。