淫羊藿、人参、附子治疗阳光不足型抑郁状态经验——仝小林三味小方撷萃

林家冉，唐 爽，柳红芳

（1北京中医药大学，北京 100029；2北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

抑郁症是一种由不明原因引起的以抑郁为主要症状的心境障碍或称情感性障碍，以显著、持久的情绪低落为主要临床特征，严重者甚至可出现自杀念头或自杀行为。作为一种高患病率、高复发率、高自杀率和高致残率的精神障碍，抑郁症导致的伤残调整生命年占精神疾病的40.5%[1]，与抑郁症相关的经济负担在2000年约为831亿美元，时至今日可能更高[2]。因此，抑郁症的防治工作已成为社会及医学界关注的重点热点话题。中医讲究辨证论治，强调整体调节身心功能状态，具有独特的优势。仝小林教授在辨治该病时，凡病程较长、证属阳光不足者，常使用淫羊藿、人参、附子三味小方，临床每见奇效。

1 诸颓抑郁，皆属于霾

中医学并无抑郁状态的病名，类似描述多见于“不寐”“癫证”“郁证”“脏躁”“百合病”“梅核气”“奔豚”等病证中；现代中医内科一并将其纳入“郁证”的范畴，疏肝解郁、宁心安神是其常规治法。仝小林教授另辟蹊径，细研经典，结合临床，提出抑郁状态当从肾论治。《素问·宣明五气篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”“肾藏志”反映了肾与人的精神意识活动的关系。《素问·宝命全形论》云：“慎守勿失，深浅在志。”认为志是对神志活动的高度概括，是精神活动的集中体现。

肾为先天之本，内藏肾阴、肾阳、肾气、肾精，主髓，分别发挥着各自的生理功能，以维持脏腑功能协调正常、阴平阳秘、精神乃治。肾阳又为一身阳气之本，立命之主。“阳主动”，肾阳在体内发挥着推动、兴奋、升发的作用，可以比作自然界的阳光，肾阳充实，阳光普照，脏腑机能正常运行，无阴霾而无抑郁颓废之态；一旦阳光不足，阴霾趁势而来，颓废自然而至，阳不足而阴胜，进而出现抑郁的三大主要症状：情绪低落、思维迟缓和运动抑制。故本病的发生、发展必然和阳气存在着不可分割的关系，抑郁状态在阴长阳消的秋冬季多发亦是明确的佐证。仝小林教授将本病病机总结为“阳气不足，则生机暗淡，颓萎而来”[3]。

2 扶阳散霾为基本治则

中医强调“阳主动”，而抑郁状态整体表现以抑制、低下、“不动”为特点，故本病的发生、发展必然和阳气存在着不可分割的关系。《素问·至真要大论》言：“益火之源，以消阴翳。”周慎斋指出：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。”因此，仝小林教授提出“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”，乃抑郁状态治疗之大法，临床常选择“仝氏光明丸”加减治疗。光明丸取“此心光明，夫复何求？”之意，阳明之语，乃治抑郁之大法也。方中以淫羊藿、附子培补命火，人参大补元气。抑郁如同阴霾，光明一出，阴霾自散[4]。

与此同时，临床实际运用不可盲目一味温补，应当“因机证治”相结合，在分型立法处方之余，佐以振奋肾阳，方可更好的发挥中医辨治抑郁状态的优势，提高临床疗效。

3 药物作用特点

仝小林教授根据多年临床经验，精选三味药物——淫羊藿、人参、附子，合成三味小方，在抑郁状态的临床治疗中取得良好的疗效。临床上常三味同用，并称为“仝氏光明丸”，主要治疗肾阳不足型抑郁状态。三药同用，温补肾阳，消霾除郁，符合治疗抑郁之扶阳法原则。

淫羊藿，又名仙灵脾，味辛甘，性温，归肝肾，温肾壮阳，强筋骨，祛风湿，主治肾阳虚，肝肾不足。现代药理研究中，淫羊藿能促进动物核酸、蛋白质合成[5]，具有雄性激素样作用，提高机体免疫功能[6]，降低下丘脑组织CaM mRNA水平，但对肾上腺影响不显著。丘脑CaM mRNA水平的降低是淫羊藿改善肾阳虚症状的作用机制之一[7]，具调节免疫、内分泌、抗抑郁作用，是改善神经—内分泌—免疫网络衰退病之要药。

人参大补元气，补脾益肺为主要功效，能生津，安神，主治气虚欲脱，肺脾气不足，热病气津两虚等。现代药理指出，人参含有多种人参皂苷[8]，对高级神经活动的兴奋和抑制过程均有增强作用，增强神经活动灵活性，提高脑力，能兴奋垂体肾上腺皮质系统，提供应激反应能力，其药理活性常因机体机能不同呈双向作用，被认为具有“适应原”样作用的典型代表药。党参传统功效上类似人参，亦可提高中枢神经兴奋性[9]。

附子多用于温阳补肾，偏于温燥以散寒见长，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，用于治疗亡阳证，为“回阳救逆第一药”。现代药理表明，附子总生物碱可上调小鼠海马和额叶皮质中BDNF表达和CREB信号转导通路活性，并且跟盐酸丙米嗪相比，附子生物碱发挥抗抑郁作用所需要的给药时间更短，起效更快[10-11]。

4 药物剂量及安全性

《中国药典》2015版规定三味药的剂量分别为：淫羊藿6～10 g，人参3～9 g，附子3～15 g[12]。

淫羊藿一般用量9～15 g，治疗肾功能衰竭严重，伴见遗精滑泄、水肿症状者用30 g，大剂量使用可达60 g。人参一般用量6～9 g，用于治疗心力衰竭等急重证时，用量可达15～30 g。不宜与萝卜或茶同吃，以免影响补益之力。附子视不同情况，用量可分布在9～90 g不等，但碍于附子用量难以监管，临床常用肉桂、桂枝代替。有毒，需久煎。附子使用上应严格遵循安全有效的原则，适情况调整剂量或选择是否用肉桂替代。

5 病案举例

王某，男，34岁，2016年10月24日初诊。身高178 cm，体质量80 kg，BMI 25.25 kg·m-2。主诉：睡眠障碍2年余。现病史：于2年前无明显诱因始发入睡困难，寐浅易醒，多梦，平均睡眠时间1～2 h，1年前于包头市医院确诊为抑郁症，服抗抑郁药1年，自上月起停服，耳鸣2年余，如蝉鸣，劳累后加重。刻下症：睡眠同前，每日睡1～2 h，心情消极，易激惹，曾工作紧张，现好转，曾有轻生倾向，悲观，纳一般，大便每日1～2次、成形，小便正常，无夜尿。既往史：否认任何药物、食物过敏，否认其他疾病史，否认手术、输血史，否认传染病史。现用药：无。婚育史：已婚，育1子，家人体健。家族史：否认家族史。检查：BP 118/73 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。舌胖齿痕，脉略滑偏缓。处方：仝氏光明丸加减。方药组成：仙茅30 g，炙淫羊藿15 g，炒酸枣仁45 g，盐黄柏15 g，盐知母15 g，车前草15 g，黄连9 g，肉桂1.5 g，制远志30 g，大枣9 g，生姜15 g。水煎服，晚饭后、睡前各1次。医嘱：休息，不可再工作。

患者服上方28付后停药1周，于2017年1月11日复诊。刻下症：睡眠好转，每晚睡3～5 h左右，情绪较前好转，急躁易怒减轻50%，偶有偏头痛，头晕，乏力，记忆力差，饥饿时胃部灼痛，无反酸，无食欲，纳少，大便正常，1日1行，小便可，无夜尿。现用药：无。舌胖大齿痕，细颤底滞，脉沉偏缓略数。方药组成：仙茅30 g，炙淫羊藿15 g，炒酸枣仁60 g，盐知母15 g，车前草15 g，黄连9 g，肉桂1.5 g，制远志30 g，大枣9 g，党参15 g，川楝子15 g，醋香附24 g，生姜3片，茯神45 g。

按：肾阳为一身之元阳，全身阳气衰微，神机颓废，则出现精神、情绪、思维的异常；同时导致脏腑功能紊乱，肾主封藏，藏精生髓，主骨藏志，封藏失司，肾精不足，精神萎靡，肾不藏志，故有自杀倾向；肾阳虚，阳不入阴，故长期失眠，阴阳互跟，久而继发阴虚症状，可见长期耳鸣，劳累后加重。肾为肝之母，肾阳不足，阳气无力鼓动肝气升发，肝失条达，肝气郁结，则易怒，肝木乘脾，则胃纳不佳。患者证属肾阳虚衰、肝气郁结，症见心情消极、伴自杀倾向，治法采取补肾壮火、以消阴霾，同时恢复肾主封藏，藏精生髓的功能，来恢复意志；条达肝气，解郁散结。方中用淫羊藿、肉桂培补命火，补足肾阳，以鼓动肝气疏达，仙茅辅其肾阳，酸枣仁、远志、大枣安其心神，黄柏、黄连、知母、车前草平衡药性，防止补阳太过损其阴。复诊后在前方基础上加上党参补其元气，亦在鼓动肝气时给予支持，防止鼓动太过而气虚，加入川楝子、香附提升疏肝理气之功。针对患者肾阳不足所出现抑郁的问题，临床上使用淫羊藿、党参、肉桂后取立竿见影之效，二诊时情绪已较前好转。理论上人参、附子在补阳方面有更强之效，但结合患者当下症状，人参、附子药量难以掌控，所以先行采用党参、肉桂等有相似功效且相对平和的药物，亦见奇效。