补骨脂、骨碎补、杜仲治疗原发性骨质疏松症腰痛经验——仝小林三味小方撷萃

吴浩然，王新苗，方心怡，田佳星*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

原发性骨质疏松症是一种以骨量减少，易发生骨折为特征的全身性骨病，临床表现主要有周身疼痛、驼背、脆性骨折等[1]，主要分为绝经后骨质疏松症及老年性骨质疏松症,都属于退行性的骨质疏松症，随着年龄的增加其发病率越高[2]。流行病学调查显示，中国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性占6.0%，女性占32.1%；65岁以上人群骨质疏松症患病率为32.0%，其中男性占10.7%，女性占51.6%[3]。中国是人口老龄化大国，骨质疏松导致的高致残率、致死率势必会加重医疗负担。骨质疏松症的周身疼痛主要为腰背疼痛，多在翻身、起坐及长时间行走后出现，夜间或负重活动时加重，严重影响行动能力及生活质量。目前西医治疗多采用补充钙剂、维生素D剂及骨吸收抑制剂、骨形成促进剂等药物[4]，但因现阶段抗骨质疏松药物有消化道溃疡风险及一定的肝肾脏毒性，使用受限。因此在补充营养的同时，安全有效地改善疼痛症状，提高生活质量是治疗关键。

1 精亏髓减骨失养

原发性骨质疏松是一种由全身多种因素共同、长期影响导致的慢性全身性疾病，属中医学“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴。有学者认骨质疏松症早期无明显疼痛时为“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”之“骨痿”；以疼痛为主症时，则应属于“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”之“骨痹”，亦有认为其属“足少阴气绝则骨枯，少阴者冬脉也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡则肉不能著也”之“骨枯”。然《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其充在骨”；《素问·五脏生成篇》曰：“肾之合骨也，其荣发也”；此外，腰为肾之府，《证治准绳·杂病》言腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有闪挫、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也；肾虚，其本也。”基于中医“肾主骨”“肾藏精”理论，肾中精气是骨生长发育的根本，即“盖骨属于肾，肾若虚损，则髓竭骨枯”，故无论疼痛与否，精亏髓减，骨失所养当为原发性骨质疏松症腰痛的基本病机[5]。仝小林教授认为人至中老年，天癸渐竭，肾精亏虚，“肾不生则髓不能满”，骨失所养，不荣则痛，即导致本病的发生。若年老脾胃失于运化，肾精更难得充养，其病甚。因此肾精亏虚为原发性骨质疏松症腰痛的主要原因，贯穿病程的始终。同时，本病的发生发展不同阶段亦可出现肾精不足、肾阳亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等不同证型，故治疗上需以辨证论治为主，同时当全程兼顾补肾强骨。

2 补肾强骨解疼痛

仝小林教授根据多年临床经验，结合原发性骨质疏松症腰痛的基本病机，精选补骨脂、骨碎补、杜仲，合成三味小方。方中补骨脂温肾助阳，杜仲、骨碎补相须为用，共奏补肾强骨之功。此外根据不同阶段的证型，如肾阳虚证，可以右归丸为主方温阳散寒；肝肾阴虚证可以六味地黄汤为主方滋阴补肾；脾肾阳虚证可以补中益气汤合金匮肾气丸为主方补益脾肾；在此基础上佐以补骨脂、骨碎补、杜仲补肾强骨[6]。

杜仲味甘性温，有补肝肾，强筋骨，安胎之效，临床用于肝肾不足，腰膝酸痛，筋骨无力，头晕目眩，妊娠漏血，胎动不安等。因杜仲可补肝肾，故临床尤宜肾虚腰痛，同时对其他腰痛用之均有扶正固本之效。《神农本草经》言杜仲“主腰脊痛，强筋骨”。现代药理研究显示：杜仲可通过刺激成骨细胞增殖、抑制破骨细胞生长、增加骨密度、改善骨小梁微体结构等机制调节骨代谢、抗骨质疏松[7]。

骨碎补味苦性温，有疗伤止痛，补肾强骨之效。骨碎补以其入肾治骨，能治骨伤碎而得名，为伤科要药，亦能温补肾阳，强筋健骨。临床常用于跌扑闪挫，筋骨折伤，肾虚腰痛，筋骨痿软，耳鸣耳聋，牙齿松动等。《药性论》言其“主骨中疼痛”。药理研究显示骨碎补能促进骨对钙的吸收，调节血钙和血磷水平，有利于骨折的愈合[8]；改善软骨细胞，推迟骨细胞的退行性病变[9]。

补骨脂味辛、苦，性温，有温肾助阳，纳气平喘，温脾止泻之效，临床用于肾阳不足，阳痿遗精，遗尿尿频，腰膝冷痛，肾虚作喘，五更泄泻。《开宝本草》谓其“治五劳七伤，风虚冷，骨髓伤败”，《本草经疏》言其“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药”，其补肾之力可见一斑。药理研究[10]显示补骨脂能促进骨再生和重建，并具有一定的性激素样作用。

3 合理用量获良效

杜仲药典用量为 6～10 g，《本草经集注》谓其“无毒，益精气，坚筋骨，久服轻身”，仝小林教授认为骨质疏松症腰痛多见老年患者，其精气亏虚，而杜仲为补肾强骨之要药，重剂尚能起沉疴，治疗痹证时，临床常用剂量为10～60 g，未见明显不良反应[11]。骨碎补药典用量为3～9 g，《雷公炮制药性解》言其“无毒，温而下行，专入肾家，以理骨病”，《神农本草经》言其“久服益气力”，骨碎补抗骨质疏松的主要成分骨碎补总黄酮未发现明显的不良反应[12]，仝小林教授临证使用骨碎补亦未见明显毒副反应，故其临床应用较为安全，常用9～30 g以达补肾强骨之效。补骨脂药典用量为6～10 g，《本草经解》述其“无毒，补肾入骨”，《本草纲目》曰其“治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神”，仝小林教授临床中补骨脂常用9～30 g，且多为盐炙；另有研究提示补骨脂治疗骨质疏松时，雷公炙品优于其他炙品，可资用药参考。此外，骨碎补与补骨脂二药性温，可伤阴助火，阴虚火旺及大便秘结者需辨证化裁。

4 病案举例

朱某，女，53岁，身高168 cm，体质量47 kg，BMI 16.7 kg·m-2。主诉：血糖升高11年，全身游走性疼痛痛6年，加重2年。现病史：患者11年前因心慌于当地医院就诊，查FPG 7.8 mmol·L-1，2 hPG 8～9 mmol·L-1，诊断为2型糖尿病，嘱控制饮食、适当运动，未予药物治疗，自行监测血糖，现血糖控制在FBG 5～6 mmol·L-1，2 hPG 6～8 mmol·L-1；6年前出现全身游走性疼痛，自觉皮肤麻木，于当地医院治疗，此后症状反复出现，2年前无明显诱因疼痛症状加重，现为求进一步治疗来我门诊。刻下症：易饥，无明显口渴多饮，全身肌肉游走性疼痛，腰痛，畏冷，时有肠鸣，完谷不化，偶有心慌，眠差，易醒。既往史：骨质疏松症病史1年余。辅助检查：骨密度检查：骨含量减少，骨质疏松。舌脉：舌苔薄白，舌细颤，脉细弦，尺弱。诊断，中医诊断：消渴，消渴痹病，骨痹，气虚血瘀，肝肾不足；西医诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，骨质疏松症。处方：黄芪桂枝五物汤加减。方药组成：黄芪45 g，桂枝30 g，白芍30 g，甘草15 g，生姜5片（后下），鸡血藤30 g，夜交藤30 g，杜仲30 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。2诊：患者服上方1个月，易饥稍减，全身肌肉游走性疼痛改善约30%，腰痛稍减，夜间畏冷，偶有肠鸣，完谷不化，偶有心慌，眠稍好转。舌苔微腻，脉弦稍涩，尺弱。处方予上方加骨碎补30 g，补骨脂30 g。3诊：患者服上方1个月，偶有全身肌肉游走性疼痛，腰痛减轻50%，偶有畏冷，偶有心慌，偶有肠鸣，大便黏，成形，每日1～2次，眠稍好转。舌淡，苔稍厚微腻，脉细弦。处方予上方加怀山药30 g，炒枣仁45 g。4诊：患者服上方2个月，偶有全身肌肉游走性疼痛，偶有腰痛，畏冷反复，口稍干，偶有肠鸣，大便成形，每日1～2次，眠尚可。舌淡，脉弦硬数，尺部弱。处方调整上方桂枝减至15 g，加淫羊藿15 g，怀牛膝30 g。患者服药2个月后未诉明显腰痛，后续治疗以控制血糖为主，随访1年未见明显腰痛。

按：本案患者中老年女性，消渴日久，中满内热，故见易饥；耗伤气阴，阴阳气血虚弱，营卫不调，阳气不充，故见畏冷；气血运行不畅，血行瘀滞，脉络痹阻故见周身疼痛；脾气虚损，纳运失调，故见肠鸣，完谷不化；天癸渐竭，肾精亏虚，骨失所养，故见腰痛。故治疗以益气活血通络为主，兼以补肾为法，方用黄芪桂枝五物汤益气通络，更加鸡血藤、夜交藤活血通络之力，杜仲补肾，此外夜交藤尚可养心安神；二诊患者周身疼痛减，然腰痛缓解不明显，故守前方，加用骨碎补、补骨脂补肾强骨；三诊疼痛均减，然失眠、肠鸣仍存，故加酸枣仁宁心安神助眠，山药健脾，补益后天之本，兼施“谷入气满,淖泽注于骨，骨属屈伸”之效；四诊诸症皆有好转，畏冷明显，故守前方，加予淫羊藿、怀牛膝温肾强骨。考虑患者病变日久，且年岁稍高，故黄芪重用45 g益气，桂枝、鸡血藤、夜交藤皆用30 g以彰活血通络之效，杜仲30 g补肾；然复诊腰痛无明显缓解，故三味小方之药均用至30 g以增补肾强骨解痛之力。本案以黄芪桂枝五物汤合补骨脂、骨碎补、杜仲三味小方治疗糖尿病周围神经病变合并骨质疏松症，方证对应，药精量重，故见良效。