食积病证治汇补❋

梁 昊，曾逸笛，肖晓霞，周小青△

(1. 湖南中医药大学,中医诊断学湖南省重点实验室,长沙 410208； 2. 湖南中医药大学,中医诊断学国家重点学科,长沙 410208)

食积为九积之一，亦属于伤食，当为病名，但却作为证名散见于《中医内科学》泄泻、呕吐等篇章中，未做专论。《中医儿科学》虽将食积作为病名进行专篇论述，但将其直接定义为“食积是因小儿喂养不当，内伤乳食”有失偏颇，适用人群有限。然食积一病甚为常见，且中医对此论述颇多，方药也十分丰富，为此有必要对其辨证论治进行系统总结和补充。

1 概念

食积相关疾病最早见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“人病有宿食，何以别之？”“食积”一词首载于《儒门事亲·卷一霍乱吐泻死生如反掌说七》：“医者至，以为有食积，以巴豆下之”，但未解释何为食积；后《症因脉治》设有“食积咳嗽”“食积喘逆”“食积泄泻”“食积腹痛”等章节[1]；《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》：“食积，食物不能消化，成积痞闷也”，对本病最早进行了定义。

食积又称食滞、饮食积滞，目前尚无统一概念。有部分学者认为食积即伤食，但二者并不相同。《汉典》对“伤食”解释：“吃得过多或吃生冷食物而引起的消化不良。”所以伤食的概念更大，不仅包括食积，也包括过食生冷等对脾胃造成损伤引起的病证，可以不出现积滞。综合前人的论述，我们认为食积可以定义为多种原因所致饮食停留于胃肠，难以运化，以纳差、呕恶、泄泻/便秘为主要表现的疾病。

2 病因病机

陈无择《三因极一病证方论》创三因学说，认为“其如饮食饥饱……为不内外因”，说明食积病因界限模糊，不太好定性。

2.1 饮食不当是食积的外因

《内经》中关于病因的论述“饮食自倍，脾胃乃伤”。饮食水谷不慎，如过量进食脾胃不胜负荷，易致食积；进食不易消化之物如粽子、柿饼、年糕、生肉等，胃不堪受纳、脾难以运化；饥饱不调、饮食不洁也是食积的病因之一。

2.2 脾胃功能失调是食积的内因

《诸病源候论·宿食不消候》指出：“宿食不消，由脏气虚弱，寒气在于脾胃之间，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也。”脾胃功能的强弱有很强的个体差异性，小儿脾胃弱，乳食即可引起积滞；体弱、久病之人胃气不足，也易引起食积；成年体力劳动者大都脾胃功能强，进食量大，食积鲜有发生。此外，餐后着雨受凉，寒邪客胃，胃失和降，湿邪困脾，运化失职，不能腐熟、运化水谷则生积滞。

2.3 情志不畅也是食积的内因

情志不畅、肝郁不舒、气机不畅而成气郁，加之肝郁不能助脾运化，即所谓木不达土，脾运失司，不能消谷磨食，必致食积不消[2]。

3 诊断要点

3.1 诊病要点

一是多有进食过量或不易消化之物的病史；二是纳差甚至厌食、脘腹胀满、恶心呕吐，呕吐物酸馊，泄泻，泻下臭如败卵或夹有不消化的食物，或便秘、口臭；三是舌苔厚腻，脉实有力或脉滑。

3.2 辨证思路

3.2.1 辨新食与宿食 新食积滞，急性发病，近期多有饮食不当的病史，食积早期往往以胃气不降和脾失健运表现为主。突发纳差、厌食，可伴恶心呕吐，呕吐物为酸馊未消化食物；急性腹泻，泻下之物多臭如败卵或不消化食物，舌苔骤然增厚，脉滑实有力[3]。

大凡食物已大部分消化，营养物质基本吸收，其粪便当排泄未排出之际，适逢伤津化燥，距离肛门较近者称为燥屎；凡食物因故未能完全消化，营养物质未经全面吸收形成胃肠障碍，距离肛门较远者称为宿食[4]。宿食积滞，病程久，一般7 d以上，多由新食积滞失治误治发展而来，易出现诸多变证。

3.2.2 辨冷积与热积 冷积往往与过食生冷或食后受凉有关，发病急骤。除食积的一般症状外，往往伴有胃脘冷痛甚至出现畏冷肢凉等全身症状。热积多为食积日久化热或燥屎与热邪搏结而成，部位偏下，以大便干结、腹胀腹痛为主要特征，兼有热证表现如面红身热、口干口臭、心烦不安、小便短赤、舌红苔黄燥、脉滑数等。

3.2.3 辨本证与变证 民间有“百病食积为先”的说法，特别对小儿食积往往会导致其他病证，成为致病之本，食积不除，百病生焉。食积本证先于变证，食积变证必须以食积诊断为前提，还要针对具体的表现加以识别，以下为常见的食积变证诊断要点。

(1)食积咳嗽：积食会导致咳嗽，也就是所谓“食咳”。如《内经》：“食于胃，关于肺”；《医学入门》：“食咳因积食生痰，痰气冲胸腹满者”；《脾胃论》：“脾虚肺最受病。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器。积食过久，脾胃虚弱，日久就容易生痰，上渍于肺，肺失宣肃导致咳嗽不止；或食积气滞，气逆犯肺发为咳嗽；或食积蕴久而化火，上炎侮肺，肺失宣肃则为咳；或食积成瘀，瘀血内停，肺之气血运行不畅则为咳[5]。食积咳嗽往往痰量多，咳嗽与进食有关，咳嗽的同时伴恶心呕吐。

(2)食积发热：积食导致的发热叫“积热”，但以发热为主症，极易被误诊为外感发热而失治误治，迁延不愈。发热规律可参考《脉经》：“小儿有宿食，尝暮发热，明日复止，此宿食热也。”热势多以中、低热居多，少有高热，以肚腹、手足心热为主；食欲差，口唇干红，口臭，腹胀或痛，脐周可有轻压痛，舌红，苔黄腻或厚，脉数[6]。

(3)食积盗汗：食滞肠胃，郁蒸化热，热蒸津液，则外泄为汗，此证多见于小儿。小儿为纯阳之体，夜寐则阳入于阴，加之积热内蕴所以盗汗严重。与普通盗汗不同，因胃不和则卧不安，往往伴有梦多、寐差，小儿可出现夜啼、夜惊等[7]。

(4)食积伤脾：食积日久伤及脾胃变成虚实夹杂证，多见于小儿。症见精神烦躁，夜寐不安，纳呆，腹胀形瘦，腹痛，磨牙，毛发稀疏，手足心热，大便泄秽，小便混浊，舌苔厚腻，脉滑数。

4 治疗要点

4.1 新食以消为主，宿食以下为主

4.1.1 新病食积以消为先，主方为保和丸 《丹溪心法·卷三》云：“保和丸：治一切食积。”该方为治疗食积之主方，朱丹溪对其命名“保和”原由有二，一是保和丸虽由消导药为主组成，但作用平和；二是保和丸能消积和胃，胃腑以通为和。

4.1.2 失治误治发为宿食，则以下法为主，主方为大承气汤 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。”下之后注意顾护正气，糜粥自养。

4.2 冷积以温下为主，热积以寒下为主

4.2.1 冷积当温里散寒，通便止痛，主方大黄附子汤 盖冷积非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也[8]。

4.2.2 热积当通其燥矢，泻热通便，主方大承气汤 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”

4.3 食积变证，治本为主，对症下药

虽然食积日久可变生他证，但始终食积未除，所谓治病必求于本，还应以消除食积为主。食积变证多为热证或虚实夹杂证，再根据具体的主症可考虑对症治疗。

4.3.1 食积咳嗽宜健脾运脾、消食化积为主，兼以宣肺化痰止咳之法，方以保和丸加减 基本方：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、炙麻黄、苦杏仁、桔梗、前胡、甘草，诸药配伍使食积得消，脾胃健运，痰化气畅，咳嗽自止[9]。

4.3.2 食积发热宜用木香槟榔丸 《医方集解》：“湿热积滞去，则二便调而三焦通泰矣。盖宿垢不净，清阳终不得升，故必假此以推荡之，亦通因通用之意。然非实积，不可轻投。”全方行气药与攻下药配伍，共奏行气导滞、攻积泄热之效。

4.3.3 食积盗汗宜保和丸加牡蛎散 牡蛎散出自《太平惠民和剂局方》，由黄芪、麻黄根、炙牡蛎组成，制为粗散，小麦同煎，去渣热服，具有益气固表、敛阴止汗之功。

4.3.4 食积伤脾宜保和丸加健脾丸 补消合用，饮食既消而又不致伤正。

5 临床路径

图1显示，食积在临床颇为多见，诊断及治疗具有很强的中医特色，而且针对该病的方药也极为丰富。我们认为该病要及时发现，尤其对于婴幼儿等高发人群更应引起重视。本病初期病情简单，多以保和丸加减即可治愈；若失治误治发为变证，则要根据具体情况辨证施治，尤其注意攻补兼施，以攻为主，补而不滞。

图1 食积病临床路径

参考文献：

[1] 王上,于河,施金凤,等.小儿食积的研究进展[J].北京中医药大学学报：中医临床版,2011,18(3):40-43.

[2] 崔瑛.浅谈对食郁证的认识[J].江西中医药,2008,39(4):12-13.

[3] 李文坤. 毕可恩从食积论治儿科病经验[J]. 山东中医药大学学报, 1994，18(3): 165-167.

[4] 解培勋. 大承气汤与燥屎宿食关系初探[J]. 中国中医急症, 2001, 10(3):152-152.

[5] 王熙国.食积咳嗽机理刍议[J].实用中医药杂志,2002,18(8):47.

[6] 赵钊敏, 程科, 达春水. 浅谈小儿食积发热临床辨治[J]. 临床医药实践, 2010, 19(4): 292-292.

[7] 张波, 王壮生, 冯桂玲, 等. 从食积论治小儿盗汗 52 例[J]. 江苏中医药, 2006, 27(11): 35-35.

[8] 张秉成. 成方便读[M]. 南京:江苏科学技术出版社, 1990.

[9] 罗文.小儿咳嗽从食积论治[J].杏林中医药,2013,33(3):243-244.