莪术、三七、浙贝母治疗大血管不通经验——仝小林三味小方撷萃

于晓彤，邸 莎，张 培，徐坤元，田佳星

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

大血管不通主要是指动脉硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD），ACC/AHA指南将临床确诊的ASCVD定义为急性冠脉综合征、具有心肌梗死的病史、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉血管重建术（包括介入治疗和搭桥手术治疗）、其他外周动脉疾病或血管重建术后、动脉粥样硬化源性的脑卒中或短暂脑缺血发作。ASCVD是全球死亡的首要原因[1]。2016年，我国死于ASCVD的人数约240万，其死亡比例占心血管疾病死亡人数的61%，占全部死亡人数的25%[2]。而心血管疾病是2型糖尿病（Type 2 Diabetes,T2DM）患者主要的死亡原因[3]，T2DM合并的心血管疾病中，ASCVD占到81.7%[4]。仝小林教授认为，大血管不通属于中医脉络损伤范畴，临床常以莪术、三七、浙贝母三味小方治疗，莪术、三七配伍，可化瘀消癥；配伍浙贝母，又可祛痰散结，三药相伍，可破积消坚，化斑通脉，是治疗大血管不通的靶方，除此之外对子宫肌瘤、乳腺增生、甲状腺结节也有较好的治疗作用。现将仝小林教授经验总结如下，以飨同道。

1 脉络损伤的概念

“夫脉者，血之府也”（《素问·脉要精微论》），脉可“壅遏营气，令无所避”（《灵枢·决气》）。而“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”（《灵枢·脉度》），“脉之见者，皆络脉也……行绝道而出入，复合于皮中”（《灵枢·经脉》），且《素问·调经论》言：“络之与孙脉俱输于经，血与气并，则为实焉。”故脉络是气血运行的主要通道，类似于现代医学中的大血管，《灵枢·经脉》云：“脉道以通，血气乃行。”

当膏、脂、痰、浊沉积于脉络，阻碍血行，内生瘀血，瘀血进一步与膏脂、痰浊胶着于脉络中，更加阻碍气血运行，如此循环反复，痰瘀互结，日久则损伤脉络。《景岳全书·积聚》曰：“由此言之，是坚硬不易者，本有形也，故有形者曰积……诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”大血管不通在脉诊上多表现为“革”态[5]，指脉如皮革，弦硬有力，是由于长期的脉络闭阻，导致脉道僵硬、狭窄，血行艰涩，形成不可逆的脉管硬化。在舌诊上多表现为舌色暗淡，甚有瘀斑，苔质厚腻。舌下络脉是血管瘀阻程度的较好体现，舌络暗为淤，舌络粗大发黑为瘀，舌络附近点片状瘀斑为闭。

若瘀阻心脉，致胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急不通，发为胸痹，即缺血性心脏病；若痰瘀上蒙清窍，致脑部脉络痹阻，则发为中风，即缺血性脑卒中；若瘀阻下肢血脉，致脉络失荣则不通，发为行走不利或跛行，甚至坏疽，即下肢动脉闭塞症。2型糖尿病（脾瘅类型）因为有膏、脂、痰、浊相同的病理基础，也同样是脉络损伤的好发人群。当2型糖尿病进展到脉络损伤的阶段，即已经到了糖尿病分期“郁—热—虚—损”的第四期（脉损）[6]，必当引起格外重视。

2 化瘀消癥、祛痰散结为主要治法

大血管不通多为慢性迁延性疾病，病程较长。叶天士有言：“久发频发之恙，必伤及络，络及聚血之所，久病必瘀闭”“经年累月，外邪留着，气血皆伤……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至废弃沉疴”。喻昌有云：“若营气自内所生诸病，为血为气，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出于络外。故经盛入络，络盛返经，留连不已。”故脉络损伤的主要病理基础是体内膏、脂、痰、浊堆积，致使瘀血阻滞脉中，痰瘀互结，痰阻血难行，血凝痰难化，久之导致脉管损伤。

仝小林教授认为，淤、瘀、闭、结，是瘀血类疾病的发展过程。行血、活血、化瘀、破瘀、消癥，是根据血瘀的发展程度而定的治则。大血管不通已到瘀闭的阶段，单以辛香行血之药，或桃红、藤类等活血之药恐难胜其病，需治以化瘀消癥，配合祛痰散结之法，以达到化斑通脉的目的。

3 莪术、三七、浙贝母配伍意义

莪术味辛、苦，温，归肝、脾经，功用行气破血，消积止痛。《本草备要》言其能破气中之血，消瘀通经。《本草经疏》言其茂气香烈，能调气通窍，窍利则邪无所容而散矣。现代药理研究表明，莪术能够降低血液黏度、抗血小板聚集、抗血栓，能够抑制血管内皮细胞增殖，抑制斑块内血管新生，降低炎症水平，发挥抗动脉粥样硬化的作用。在大鼠实验中能够降低脑梗死体积百分比，减轻脑水肿，清除氧自由基，对缺血性脑卒中起到保护作用[7]。仝小林教授认为，莪术是活血破瘀散结的要药，用量多为9～30 g。此外，仝小林教授还常用莪术治疗肝硬化、肝癌、胃癌、食道癌、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、甲状腺结节、乳腺增生等，用量可从30 g起，最大120 g。

三七味甘、微苦，温，归肝、胃经，功用散瘀止血，消肿定痛。《玉揪药解》言其能和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血。《本草求真》言其能于血分化其血瘀。《医学衷中参西录》言其能化瘀血而不伤新血，允为理血妙品。现代药理研究表明，三七能够减少血栓素A2的生成，抑制Ca2+、5-HT等促血小板聚集的活性物质释放，能够缩小心肌梗死面积，对心肌缺血—再灌注损伤有较强的保护作用，能够扩张脑血管，改善局部血流及能量代谢[8]。仝小林教授认为，三七是血管的“清道夫”，为预防血管老化之要药。剂量上，仝小林教授认为，三七粉冲服一般1～3 g；三七块煎汤，剂量可大，最多可至30 g。

浙贝母味苦，寒，归肺、心经，功用清热散结，化痰止咳。《景岳全书》言其最降痰气，善开郁结……解热毒，杀诸虫及疗喉痹，瘰疬，乳痈发背，一切痈疡肿毒，湿热恶疮。《纲目拾遗》言其解毒利痰。《本草正义》言其苦寒泄降，而能散结。现代药理研究[9]表明，浙贝母具有明显的祛痰、抗炎、抗氧化、抑制细胞增殖的作用。仝小林教授认为，浙贝母是消坚散结的要药，用量多为9～30 g。

莪术、三七、浙贝母三药相伍，化斑通脉作用较强，若对胃肠道有轻微刺激作用，可饭中或饭后服用，或加山药、石斛保护胃黏膜。

4 病案举例

患者刘某，女，61岁，2019年4月2日初诊。主诉：胸闷、胸前区疼痛2年，加重1月。患者2年前出现胸闷、气短，偶有胸前区压榨性疼痛，运动后加剧，未予重视。1月前上述症状较前加重，胸前区疼痛更为频繁，于中国医学科学院阜外医院查冠脉CTA示左冠状动脉前降支近段斑块，回旋支50%狭窄，锐缘支90%狭窄。心电图示ST-T段改变。刻下症：胸闷、偶有胸前区压榨性疼痛，气短乏力，胃部胀满，腰部酸痛，纳呆眠差，大便1～3 d一行，成形质软，夜尿3～4次。舌胖大齿痕，苔厚腻，舌底瘀，脉弦硬偏涩。既往：2型糖尿病病史二十余年，高血压病史十余年，现以胰岛素及口服药物控制。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：胸痹，证属脾肾两虚，痰瘀互结，治以补益脾肾，祛痰通脉。方药组成：醋莪术15 g，三七9 g，浙贝母15 g，火麻仁60 g，郁李仁15 g，桃仁9 g，陈皮15 g，大腹皮9 g，生白术30 g，蜜黄芪30 g，党参9 g，生姜9 g，炙淫羊藿9 g，枸杞子9 g，酒山茱萸9 g。14剂，水煎服，每日1剂，2次分服。加减服用4个月，患者胸闷、气短、乏力症状明显减轻，胸前区疼痛较前明显改善，后以健脾行气药继续调理脾胃。

按：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），属于大血管不通即中医脉络损伤的范畴。该患者虽患冠心病时间不长，但已有多年的2型糖尿病、高血压病史，膏脂、痰浊沉积日久，损伤脉络，为最终冠心病的发生发展提供了病理基础。脾气虚弱，则气短乏力，纳呆胃胀；腰部酸痛、夜尿频为肾气不足，开合失司的表现。女子七七则天癸竭，仝小林教授认为，物质匮乏（精）、能量不足（气）、信息失控（神），精、气、神的不足是老年病的三大特征，治疗需温补脾肾，扶正培元。痰浊由脾而生，该患者脉象弦硬，即表现为革态，舌苔厚腻，舌底瘀滞，均为痰瘀互结之表现，故治以补益脾肾，祛痰通脉之法。莪术、三七、浙贝母三味小方化瘀消癥、祛痰散结；火麻仁、郁李仁、桃仁润肠通便，常配合使用；黄芪、党参、白术、陈皮、大腹皮、生姜取补中益气之义以健运脾胃，因患者便秘将炒白术换作生白术；淫羊藿直补命门火衰，配合枸杞、山茱萸补肾缩尿，亦是仝小林教授治疗老年肾虚尿频的常用药物。