刘献琳教授肝病治法探析

姚鹏宇，吕翠霞，陶汉华

（1.辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110847；2.山东中医药大学金匮教研室，济南 250014）

刘献琳（1928—2000年），山东中医药大学教授，中医内科学专家，温病学专家，仲景学说研究专家[1]。针对脏腑病变拟定的各种治法称为脏腑治法。肝为五脏之一，肝病治法属于脏腑治法的重要组成部分。刘献琳确立虚实治法、治肝八法及整体治肝法三大肝病治法体系，以期指导临床用药。

1 肝之生理病理

肝居膈下，其经络胆，与胆相表里。肝藏血，主疏泄，肝位左，左主升。《素问·刺禁论》“从之有福，逆之有咎”，肝气主升，喜条达，恶抑郁。“体用”理论首见于《内经》，后世不断发展，见诸文献，用以解释形体与功能的联系[2]。刘献琳认为肝以血为体，以气为用，体阴用阳，“肝体阴用阳”是对于肝脏生理最为贴切的概括。肝的病理范围广泛，病理变化亦较复杂，肝气易郁，肝阴、肝血易亏，肝阳易亢、肝风易动为其基本病理特点。肝病的常见症状有胸胁少腹胀痛、窜痛，精神抑郁或急躁易怒，头胀痛、眩晕、抽搐、震颤、目赤肿痛或干涩模糊，月经不调、睾丸肿痛等[3]。识常方能达变，知病才可立法，对肝脏位、形、性、用等的准确把握，才能确立肝病的治法。

2 肝病治法

2.1 虚实治法 刘献琳遵仲景意，根据脏邪惟实则能传、虚则不传以及脏气惟虚者善受、实则不受的特点，于肝病治法分虚、实两端。

2.1.1 肝实治法《医碥》“气病往往称风”，肝火、肝阳、肝风三者同源异名，皆由肝气变动所生。肝体阴用阳，以气为用。肝实证，气病为主、郁为多。《内经》言“疏其气血，令其条达”，《金匮》云“五脏元真通畅，人即安和”，实证理气为先，皆以通畅肝脏气机为法。《内经》“肝欲散，急食辛以散之”，据脏性，实证宜辛散，如柴胡疏肝散、四逆散等。肝实用风药是刘献琳临证特色。风药合肝之性，调肝之用，《医贯》言“木喜风，风摇则舒畅”“温风者……木之所喜也”，故辛温之风药可用以畅达木气[4]。肝实者，初病在气，久病在血，久病伤络，病及肝络，选方旋覆花汤、血府逐瘀汤、颠倒木金散、金铃子散等。肝病慎用攻伐，倘若不得以而用，必遵“衰其大半而止”，中病即止。《内经》言“五脏相通，移皆有次”，刘献琳述肝脾关系，“土得木而达”，木病及土，治当预护其先。

2.1.2 肝虚治法 肝体阴用阳，肝虚病体虚，如肝阴、肝血不足等。刘献琳承《金匮》理，以“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”为肝虚证治疗大法。《金匮翼》言：“肝体阴而用阳，此以甘酸补肝体，以辛味补肝用”。刘献琳力倡“补用酸”，酸为肝之本味，以本脏之味补已虚之本脏，是为简捷之法。药引是中药学重要概念，药引可以发挥“向导”的作用，将主方之药引导至患病的经络脏腑[5]。酸味药亦有引药入肝的效果。“益用甘味之药调之”，以甘味药治肝有两大功效。《难经·十四难》“损其肝者缓其中”，甘味补脾，培土以荣木，另酸甘合用化阴，可养肝和肝。如《医宗金鉴·杂病心法要诀》中对肝之阴血不足、筋脉清窍失养而致的眩晕、少寐、视物不清、肢麻转筋、爪甲不荣等症施以补肝汤，张景岳治疗肝脾虚损、精血不足及营虚失血主以三阴煎，皆为酸甘化阴、补虚养肝的典范[6]。

《内经》“苦入心”，焦苦入心，心为肝子，子不盗母气，则肝虚易于恢复。另一方面，由于临床上肝虚证以体虚（阴血不足）多见，阴虚者生热化火，少佐焦苦可清解火热。焦苦近乎辛，临证多以辛药益肝用，如滑氏补肝散（酸枣仁、熟地黄、白术、当归、山茱萸、山药、川芎、木瓜、独活、五味子）治肝虚胁痛[7]。芳香醒胃法是根据“土爱暖而喜芳香”“胃喜为补”等原则，选用芳香之品苏醒胃气、恢复脾胃功能的治法，主要包括炒制之香和本草之香[8]。焦苦多兼有炒制芳香，可避免因酸味药阴柔酸敛滞碍气机。

2.2 治肝八法

2.2.1 养肝阴 养肝阴，即用滋养肝阴的方药改善肝阴不足、失于柔润的治法，适用于肝阴虚证。《临证指南医案》：“肝为刚脏，非柔润不能调和。”养阴柔肝符合肝脏特性。柔多与刚相对，指柔软、柔润、滋柔之意。柔药多指性味和缓、不燥烈的滋养补益之品，叶天士有“柔则养阴”的论述[9]。刘献琳养肝阴药多选柔药，如熟地黄、柏子仁、当归、白芍、五味子、酸枣仁、桑椹子、女贞子、乌梅、木瓜、枸杞子、阿胶等品，代表方如一贯煎、杞菊地黄丸。

2.2.2 补肝血 补肝血，即用补养肝血的方药改善肝血不足、筋脉失于濡养的治法，适用于肝血虚证。肝体阴用阳，以血为体，《医方论》“肝无补法，养血便是补肝”。补肝血药如当归、熟地黄、何首乌、阿胶、鸡血藤、桂圆、枸杞子等，四物汤、当归补血汤是代表方。《证治汇补》载“养阴滋血即所以补肝”，刘献琳提出养肝阴与补肝血2法，主病与所用方药有相似之处，但同中有异。补肝血，因肝血虚证常有脾虚及心血虚证，不伴阳亢，故每兼以补益心脾，一般不配伍清肝平肝；而养肝阴法因肝阴虚常挟肾阴虚，伴阳亢脉证，故常肝肾并补，配以清肝平肝之品[10]。

2.2.3 通肝络 通肝络，用疏肝活血通络的方药恢复肝主疏泄与藏血功能的治法，适用于肝血瘀证，常用旋覆花、桃仁、红花、莪术、当归、川芎、赤芍等。某一治法指导下的常用药物群体除功效相似外往往具有一定共性。如通肝络的当归、川芎等均含有阿魏酸，药理研究阿魏酸具有保护肝损伤作用[11]，代表方旋覆花汤、血府逐瘀汤。通肝络须注意2点：1）配伍调气药，兼顾气血，符合肝用喜畅的特点；2）与虫类搜剔之品合用，虫类药是活血化瘀、熄风化痰药中之峻剂，具有无孔不入、擅于走窜之特点，可破久瘀，散痼结[12]，常用麝香、地龙、鳖甲、乌梢蛇等。

刘献琳根据络积病理，通络消积，选药如水红花子、干漆、三棱、莪术、鸡内金、鳖甲等。“法象用药理论”是古代中医用药的指导思想。古代医家效法自然,通过观察药物特征来推衍其奏效的机制[13]。“鳖色青治皆肝症”，穿山甲善穿洞，刘献琳以二甲为通络消积药对，今遵法规多以地龙代穿山甲。唐容川曰：“痰水之壅，由瘀血使然。”刘献琳提出“气血水并调”治疗肝病，将理气活血、化瘀行水诸法合用，拟定二甲化瘀散（穿山甲、制鳖甲、丹参、生牡蛎各15 g，三棱、莪术、延胡索、红花、陈皮各10 g，共为细面，每次6 g）。

2.2.4 疏肝气 疏肝气，即用理气解郁的方药疏畅肝气之滞，恢复肝主疏泄功能的治疗方法，适用于肝气郁证，药如柴胡、青皮、郁金、香附、薄荷、川楝子、佛手、玫瑰、合欢花等，以四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散为代表方。疏肝气与通肝络都是疏解肝郁，使肝恢复其疏泄功能，均体现了“木郁达之”的思想，只是侧重不同。疏肝气常佐以养血活血通络法，通肝络常佐以疏肝理气法，理气与活血药物比例视气滞、血瘀程度而定。2法临床应用既有联系又有区别，在肝郁证治疗中2法的选择有先后缓急之别[10]。《质疑录》：“肝无补法，不知肝气有余不可补，补则气滞。”肝体阴用阳，肝气易郁，故少有补肝气之法。《内经》“肝气衰，筋不能动”“肝气虚则恐”，补肝气药记载较少，人参、甘草等药加引经药可补肝气。

2.2.5 泻肝火 泻肝火，即用清热泻火为主的方药以消除火热的治疗方法，适用于肝经实热实火证。肝经火热多由气郁所化，肝热与肝火性同，程度表现有别。肝热证无冲激上逆之象，肝火证因火性上炎，呈一派火热冲逆之象。“火郁发之”，其治多兼宣散法。常用药包括栀子、菊花、龙胆草、夏枯草、芦荟、大青叶、青黛、青蒿、茵陈、虎杖、牡丹皮等，方剂如丹栀逍遥散、泻青丸、龙胆泻肝汤、当归芦荟丸等方。肝体阴用阳，肝火、肝热有偏气、偏血之异，热郁血分者选用虎杖散、丹芍二地汤。

2.2.6 平肝阳 平肝阳即用清肝泻热、滋阴重镇的方药平定潜镇肝阳的方法，适用于肝阳上亢证，常用药如石决明、龙骨、牡蛎、龙齿、代赭石、珍珠母等。张锡纯言“人身阳之精为魂，阴之精为魄，龙骨能安魂，牡蛎能强魄”，镇以龙骨，摄以牡蛎。《临证指南医案》“养肝之体，清肝之用”治法，体用并调，肝阳上亢者纯以平亢制伏治肝用法难以疗疾，反逆肝升发之性，必养体以柔，柔以克刚，配合养阴潜阳，如滋水清肝饮。

2.2.7 熄肝风 熄肝风，即用熄风止痉的方药以宁肝定痉熄风的方法，适用于肝风内动证。《临证指南医案》：“肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张。”肝风内动非外来之风邪，乃由于阴虚阳亢、肝阳化风而导致[14]，常用熄风药如羚羊角、天麻、地龙、钩藤、僵蚕、全蝎等。刘献琳推崇叶天士“夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚，法当介以潜之，酸以收之，味厚以填之”，根据肝风为病的特点，提出平肝清热熄风、镇肝潜阳熄风及滋阴潜阳熄风具体治法，分别以羚角钩藤汤、镇肝熄风汤及三甲复脉汤为代表方。刘献琳将肝风为病的病机概括为上实下虚，自拟方乌菟汤方填下清上（蒸何首乌15 g，菟丝子15 g，桑椹15 g，桑叶10 g，菊花10 g，炒酸枣仁15 g，远志6 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，五味子10 g）。

2.2.8 温肝寒 温肝寒，即用温阳散寒的方药以治疗肝寒病证的方法。《太平圣惠方》载：“肝虚则生寒。”肝寒证有寒滞肝脉与肝阳亏虚：前者指寒邪凝滞于肝脉的病变，肝脉络下阴，过少腹，布两胁，寒滞则经脉拘紧引痛；后者为阳气不足，机能衰退出现寒性表现。肝寒证临床中可表现为胆怯易惊、恐惧不安、郁郁寡欢、乏力懒言、两胁不适等,且具有“晨重暮轻”的特点，而胆怯易惊则是肝寒证的典型症状[15]。常用药如吴茱萸、茴香、干姜、桂枝、花椒等，吴茱萸汤、暖肝煎为代表方，当归四逆汤主治寒滞肝脉。

2.3 整体治肝 刘献琳提出“脏腑立体网络式关系”，认为叶天士“全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”，是最能反映肝为主病脏的立体网络式联系的论述。

2.3.1 从脾（胃）治肝 张锡纯言“肝脾者，相助为理之脏”，肝脾二者生理关系密切。《仁斋直指方》载“肝亦主血，脾亦主痰，以其脉之虚实而益损之，以其病之关系而对治之”，《四圣悬枢》“脾以阴土而含阳气，脾阳一升，则温暖而化肝木”，均明确脾阳升清功能能够助肝化生气血。刘献琳遵“肝病传脾”论，培脾健脾以滋化源，既濡养肝脏，又杜绝肝病传变。选药如党参、白术、苍术、茯苓等，选方如补中益气汤、逍遥丸、痛泻要方等。脾胃分治思想从《内经》的“阳道实，阴道虚”中已隐现[16]。仲景六经分治，太阴、阳明寒热迥异、虚实不同。刘献琳强调脾胃分论，反对脾胃混淆。肝体阴用阳，胃体阳用阴，肝病犯胃，刘献琳遵叶氏之学，立通胃阳、益胃阴二途以安胃制肝，通胃阳以茯苓、茯神、厚朴等品，益胃阴以沙参、玉竹、石斛等，选益胃汤。“补土伏火”理论是基于《内经》《难经》关于五行中土火关系的基础发展而来的[17]。李东垣有“甘温除热”，叶天士言“益胃阴制龙相”之法，针对肝火不宁多配合补脾胃法以补土伏火。风火同源，叶天士言“胃汁竭肝风动”“肝病安胃”，刘献琳素好叶学，对叶天士治肝学术思想多有发挥。

2.3.2 从肾治肝 肝肾为母子之脏，肝体阴而用阳，性刚，主动主升，全赖肾水以涵之。倘肾精有亏，肝阴不足，则肝木失涵而为阳亢，故导致眩晕、耳鸣；肝阳化风，又易跌仆、痉厥[18]。叶天士“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”肝肾同治法，用厚味以填之，如熟地黄、天冬、石斛、山茱萸之属，介类以潜之，如牡蛎、珍珠母、龟板、石决明等，清肝热可用桑叶、菊花、钩藤、夏枯草等[19]。虽曰同治，又当以滋水涵木为要。《质疑录》言“水者，木之母也，母旺则子强”，代表方如滋水清肝饮、杞菊地黄丸、乌菟汤等。温肾阳可助肝阳，选肉苁蓉、巴戟天、山茱萸等，柔剂温养。

2.3.3 从肺治肝 叶天士云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜则气机舒展。”人身气机左升右降，呈龙虎回环之势，肝肺关系密切。肝木升于左，肺金降于右，肝气升发有利于肺气宣降，肺气宣降有利于肝气的升发。营卫通达，气血周流，无不与肝之疏泄条达、肺之宣发肃降有关[20]。肝肺金伐木荣，木和金清。《外经微言》“木性曲直，必得金制有成”，是刘献琳从肺治肝的指导思想。宣肺降肺同调，以降肺为主，药如杏仁、豆蔻仁、薏苡仁、枳壳、紫苏叶等品，降肺气以制约肝气之升。《医宗金鉴》言：“隔二、隔三之治。”刘献琳根据金能生水制木的五行特点，在肝病阴虚证治疗中提到“润肺优于滋肾”，常于处方加沙参30 g，麦冬15 g，养肺阴以滋肾阴、肝阴，达到平肝抑木的效果[12]。

2.3.4 从心治肝 张山雷“肝之子为心火，凡泻心之药，未有不能兼泻肝火者”，提出肝实证当泄心。刘献琳遵此法，常以黄连、栀子、丹参、竹叶、木通、生地黄泄肝。《备急千金要方》言“肝劳病者，补心气以益之，心旺则感于肝矣”，肝气通心，以小麦、人参、当归等补心之气血而益肝。心肝互为助益，体现在神志病治疗中，心藏神，肝藏魂，对于郁证、不寐等神志病，刘献琳心肝同治，神魂共调，以甘麦大枣汤、酸枣仁汤、逍遥散化裁。

3 结语

刘献琳博采众长，学验俱丰，于肝病治法别具心悟。基于“肝体阴用阳”理论，根据肝脏生理病理特点，确立肝病的虚实治法、治肝八法及整体治肝法三大治法体系，由纲及目，大小兼备，有执简驭繁之功效。且其立法必以理为先，据理立法，用方必以法为依，依法组方，形成了理法方药一以贯之的系统化肝病治疗理论体系。本文仅选取刘献琳的肝病治法部分内容，以期为肝病治疗提供参考。