论肝之体阴用阳及临床应用

2016-03-17钱会南

安徽中医药大学学报 2016年2期

关键词：病理特征生理特性临床应用

何　流，钱会南

(北京中医药大学基础医学院，北京　100029)

·理论研究·

论肝之体阴用阳及临床应用

何流，钱会南

(北京中医药大学基础医学院，北京100029)

[摘要]“肝体阴用阳”，肝体就是指肝脏，肝用指肝的生理功能，体用一源。肝的生理特性主要表现为肝脏布藏精气，体质阴柔；主疏泄和藏血，性喜条达。其病理特征主要表现为肝用太过与不及。临床应用需要虚实兼顾，温清并施，酸甘辛苦并用，若肝用太过，治疗以酸泻甘缓为主，佐以辛凉或辛润；若肝用不及，治疗以辛苦温为主，佐以酸甘滋阴养血。

[关键词]肝体；肝用；生理特性；病理特征；临床应用

“肝体阴用阳”之说首见于清代尤怡《金匮翼·胁痛》[1]，其论治肝虚胁痛时指出：“肝体阴而用阳。此以酸甘补肝体，以辛味补肝用。”而后叶天士门人华岫云在《临证指南医案·肝风》的按语中指出[2]：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”后世医家多尊崇叶氏此说，从“肝体阴用阳”的角度阐述肝脏的生理特性及病理变化，并以此指导肝病的临床治疗，为临床诊治肝脏疾病提供了一个重要思路。

1肝体和肝用

体用是中国古典哲学中的一对重要的本体论范畴，体指形体、实体；用指功用、效用。《朱子语类》曰[3]：“人只是合当做底便是体，人做处便是用。譬如此扇子，有骨，有柄，用纸糊，此则本也；人摇之，则用也。”可见事物本身就是体，称之为“性之本体”，就肝脏而言，肝脏本身就是肝体，也就是肝脏“性之本体”。何为肝脏？高思华主编的《中医基础理论》[4]指出：“‘藏’是藏于人体的内脏及其生理功能，包括五脏、六腑和奇恒之府。由于五脏是所有内脏的中心，故‘藏’之所指，实际上是以五脏为中心的五个生理病理系统。”由此可见，肝体是以肝脏为中心的生理病理系统，主要包括解剖形态上的肝脏，与之维系的足厥阴肝经、足少阳胆经，以四时五行为指导思想所建立的肝藏象体系如风、木、筋、爪、声、目窍、酸味，以及肝脏内所布满之精气。以上内容相互交织，统一构建成一个完整的肝系统，这便是肝体。而肝用则是指肝体的功用，具体地说，就是肝脏的生理功能，主要包括肝主疏泄和肝主藏血。肝体阴用阳，是以肝脏为主体，肝体和肝用是涵盖于肝脏的两个方面，阴阳也是如此，蕴含在肝脏之中，对立统一，互根互用。阳即是肝脏之用所以行，阴即是肝脏之体所以立，阴阳即是肝脏之体用两面，即体即用，体用不二。

2肝体阴用阳的生理特性

2.1肝体阴的生理特性肝脏为五脏之一，是精气布藏之处，并且受其他脏腑精气血津液的滋养，与肺、脾胃、肾密切相关。黄元御《四圣心源·六气解》谓：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。”[5]肝为木脏，肾为水脏，木生于水，而肝肾又同居下焦，精血同源，所以说肝脏需要肾水涵养；五脏六腑皆受水谷精微物质的滋养，肝脏亦不例外，如《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝。”可见，肝脏受脾胃水谷精微之气的滋养。《临证指南医案·肝风》亦指出：“肝为风木之脏，……，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”[2]肝脏的形成，除了与肾、脾胃关系密切外，还与肺脏及其本身相关。肝藏血，肝脏贮藏血液，自然受到血液的濡养；而肝肺同为气机升降之枢纽，肝气升发，肺气清降，二者相互制约，共同维护肝脏的稳定性。所以说，肝体受肾水的涵养，血液的濡养，肺气的清降以及脾土的培养，内藏精气，体质阴柔。

2.2肝用阳的生理特性①肝主疏泄。肝为风木之脏，性喜条达，内寄相火，主升主动，《素问·五运行大论》言“其用为动”即是。肝脏动摇所表现出的各种生理现象就是肝主疏泄的结果。如肝主筋，其华在爪，肝气条畅，疏散全身气血津液，将其输送至指节爪端，濡养筋脉，则筋脉柔软，舒展自如，手爪可以随意收缩伸展。肝脏疏泄，可以促进脾胃的运化，调节胆汁的分泌和排泄，促进饮食物的消化吸收等。总之，肝主疏泄，一切皆以肝气调和畅达为主。②肝主藏血。血属阴，性喜温，血液周流全身。黄元御《四圣心源·劳伤解》谓：“血以温升为性，缘肾水左旋，则生肝血，肝血方生，而已抱阳魂，故其性温和而升散。”[5]肝血生于肾水，肾水升旋于左而得肝血，肝血的生成过程中就已经包含了升散阳动之理，即所谓“已抱阳魂”，所以说肝血“性温和而升散”。血可以化气，也可以载气运行。肝主藏血，并不是一个静止不动的过程，且与肝主疏泄有着密不可分的关系。主要体现在以下几个方面：一者肝脏贮藏充足的血液，而肝气疏泄，调畅气机，促进血液的运行，使之输布到全身各处，各脏腑组织器官得到肝血的滋养才能发挥正常的生理功能，如《素问·五脏生成》对人体生理功能与血关系的论述：“故人卧血归于肝，目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”人体的视物、行走、抓握等功能均需受到肝血的濡养才能发挥正常。二者肝气条畅，疏泄正常，可以防止血液外溢，使血不妄行。三者肝血可以涵养肝气，使肝气生发有源，同时又可以约束肝气，不致肝气疏泄过度、肝阳亢盛；而肝血得肝阳温煦，不致郁遏凝滞。此外，肝藏血，血舍魂，魂为“肝之清阳”[6]，受肝血所养，肝血充足，则魂神安宁，能够安卧。

3肝体阴用阳的病理特征

肝脏病变首先产生变化的是肝用，如章真如所说：“七情伤肝，皆是直接影响肝用，进而波及到肝体也。”[7]肝脏的病理特征主要体现为肝用太过与肝用不及。虽然说肝脏的病理特征体现于肝用方面，但是体用一源，肝用的病理变化必然会影响到肝体，而肝体所产生的一切阴阳变化皆为肝用，肝体与肝用在病理变化上也是互为一体，相互为用。

3.1肝用太过，肝气逆乱肝木升发疏泄太过，肝气盛则逆乱。若肝气上逆，乘侮肺金，导致肺气肃降失司，则出现咳嗽、气喘等症状。若肝气横逆，侵犯肠胃，影响水谷精微的消化吸收，容易导致腹泻、水谷不化，如《素问·阴阳应象大论》曰：“春伤于风，夏生飧泄。”春季肝木之气升发太过，留连体内，一来肝木克伐脾土，致运化失常，二者肝木生心火，肝木亢盛，母强子弱，致心气洞泄，心阳不振，火不暖土，而生寒湿，导致腹泻。

肝气疏泄太过，不能固摄血液，血液外溢，出现吐血衄血，甚或血液随肝气逆乱妄行，上冲于脑，发生晕厥，如《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”大怒之后，肝气上逆，血随气涌，发生晕厥。此外，肝肾同源，肝主疏泄，肾主封藏，二者相互制约、相互为用。若肝气疏泄太过，则肾气闭藏失职，导致女子月经异常，男子排精障碍，出现女子月经前期、经量多，男子遗精、早泄等症状。

肝阳生风化火，耗伤肝阴。肝为风木之脏，内寄相火，肝木升发太过，容易化火生风，令人烦躁善怒，出现目赤肿痛、耳鸣、眩晕，甚则昏仆掉眩，令人癫狂。肝火日久，耗伤人体阴血津液，出现肝阴不足，则容易出现两目干涩、口燥咽干、五心烦热、潮热盗汗、手足蠕动等症状。阴液的耗伤，同时也会促进肝阳亢盛，化火生风，出现高热神昏、四肢抽搐、角弓反张等症状。

3.2肝用不足，疏泄不及肝气郁滞，疏泄不及，导致气血运行不畅，多由思虑太过引起，谓思则气结。临床常见胸胁胀满疼痛、易怒、善叹息等。若肝郁克伐脾土，影响脾胃运化功能，则会出现腹胀腹满、不思饮食等症状。若肝气郁极化火，常见善怒、口干口渴、目赤肿痛；影响胆气疏泄，不能正常分泌和排泄胆汁，则会导致口中泛酸苦等。若肝气郁结太深，不能透达，甚至会出现四肢逆冷、面色苍白等厥逆证候。

肝气虚怯，肝脏功能活动低下，肝木疏泄无权，也是肝用不足的一种表现。肝为罢极之本，肝气虚临床常见乏力懒言，目昏蒙无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之，表现为 “肝气虚则恐”(《灵枢·本神》)的证候。气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐，肝气久虚，则肝阳不足[7]，清阳不升，浊阴不降，出现胸腹胀满、嗳气、呃逆、怏怏不乐、性欲低下等症状。阳虚生寒，也容易受寒，出现四肢逆冷、瘛疭囊缩、少腹冷痛、疝气等症状。肝阳亏虚，生气不达，血行不畅，血液壅滞，容易导致血瘀[5]，瘀多则血液泄注不藏，肝阳不敛，也易导致血脱。

肾水亏虚，不能涵养肝木，或者脾失健运，不能运化水谷精微滋养肝脏，导致肝之阴血不足，不能营养周身。肝血不足则出现女子月经后期、月经量少、视物模糊、面色无华、肢体麻木等症状。血舍魂，肝血不足，阳魂不敛，浮越于外，入睡时不能返还于肝，容易导致失眠。肝之阴血亏损，不能涵养肝气，也会导致肝气亏虚。

肝脏主疏泄和主藏血的功能在病理上相互影响。若肝气疏泄太过，演化为肝阳、肝火、肝风，失其柔和之性，则阳不能秘，导致肝不能藏血，耗伤阴血；若疏泄不及，肝气郁滞，肝阳不升，失其条达之性，则气血运行不畅，血液壅滞，甚而离经妄行。若肝之阴血不足，不能涵敛肝气，导致肝气亏虚或肝气虚浮、肝阳上逆，也会影响到肝气的疏泄功能，导致疏泄不及或太过。因此，肝脏为病，往往出现虚实兼夹、寒热错杂的病理变化。

4肝体阴用阳的临床应用

4.1肝用太过，治疗以酸泻甘缓为主，佐以辛凉或辛润《素问·藏气法时论》曰：“酸泻之”“肝苦急，急食甘以缓之”。肝气疏泄升散太过，宜用酸味药折泻肝用，配伍甘味药缓和肝用，而酸甘化阴，又可涵养肝气，收敛升散太过之肝阳；甘味药还具有补益脾胃、和调中气的作用，可以预防肝木戕伐脾土。常用芍药、乌梅、甘草、人参、大枣等药柔肝缓肝。然而肝性条达欲散，不可过用酸泻之品折其性，配伍时应少佐辛味药以疏其性，常用一些辛散温润之药，如荆芥、防风、桂枝。若肝阳化火，可佐以辛凉之品，刘完素《素问病机气宜保命集·病机论》曰[8]：“肝胜则治以清凉，清凉之气，金之气也，木气之下，金气承之。”清凉之品，一者可以清火散火，二者取其肺金之气，金克木，肺气肃降，可以克制肝气升发太过，常用薄荷、菊花、牡丹皮等药；同时可以少佐咸寒之品以泻肝火，如泽泻、玄参；亦可用一些苦寒之品直折肝火，如龙胆草、黄芩、黄连、栀子、生大黄。常用方为痛泻要方、龙胆泻肝汤等。

若是肝阳化火生风，耗伤阴液，或者肝阴本就不足，虚热内生，肝风内动，应在上方酸甘、辛凉的基础上，配伍以补肾养阴、滋水涵木为主，常用药如生地黄、熟地黄、枸杞子、杜仲、沙参、麦冬、知母、山茱萸、牛膝，化火则佐以辛凉散火之品，如柴胡、薄荷、菊花、牡丹皮、佛手、香橼、枳实、川楝子、生麦芽，生风则佐以重镇潜藏之品，如代赭石、石决明、龙骨、牡蛎、龟板。常用方为大定风珠、镇肝熄风汤等。

4.2肝用不及，治疗以辛苦温为主，佐以酸甘滋阴养血《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之。”肝气郁滞、肝气不足、肝阳亏虚、肝血不足，都会导致肝气疏泄不及，治疗以辛温药为主，取其辛散之力，透达肝木之气，顺应条达之性，顺其性即为补。因此，“辛补之”其实质为肝升散不及而以辛“补”之助其阳用[9]，常用桂枝、细辛、生姜、吴茱萸、当归、川芎、青皮、陈皮、香附等药。若肝郁化火，则宜由辛温变为辛凉，常用药如柴胡、薄荷、菊花、牡丹皮、川楝子。佐以苦温药，一者苦温入心，心火为肝木之子，子能令母实[9]；二者肝虚易受肺金之侮，苦温助心火可制肺金；三者苦温味厚，能够助心火，暖脾土，厚胃肠，补气生血，从而补肝气，助肝阳，生肝血。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》治疗肝虚证时也提出“助用焦苦”，常用药如苍术、白术、艾叶、炮姜、炒黄连。佐以酸甘之品，一者辛甘化阳，补肝阳；二者酸甘化阴，肝阴充足，则肝气得养，同时体现了张景岳“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的“阴中求阳”思想；三者甘味之药善补中气，脾土健运，输布精气，培养肝木，肝气自然条达不致下陷。黄元御[5]用天魂汤(甘草、桂枝、茯苓、干姜、人参、附子)治疗阳虚，附有解释为“火为阳，而阳生于肝脾，脾陷而肝木不生，温气颓败，则阳无生化之原。”即强调了温阳健脾在升发肝木、治疗肝阳虚中的重要作用，常用甘草、人参、山药、茯苓、阿胶、芍药、麻子仁、大枣等药。常用方为柴胡疏肝散、逍遥散、桂枝汤、四物汤等。

临床治疗肝病时，常需注意体用同调和顾护脾土两点。一是肝木为水火之中气，肝脏生病，最易兼夹，体用同病，出现虚实寒热错杂的病理特征，治疗时需要体用同调，虚实兼顾，温清并施，甘酸辛苦并用。如陈士铎《石室秘录·伤寒相舌秘法》提出：“至于肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不得远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也。”[10]肝体阴用阳的生理特性决定肝病最容易表现为寒热错杂，治疗时需要兼顾。二者肝木为病，最易克伐脾土，使邪传于脾，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，所以临床治疗肝病时，常需顾护脾土，配伍一些益气健脾的药物。

5结语

“肝体阴用阳”，肝体就是指肝脏，即以肝脏为中心的生理病理系统；肝用就是指肝脏的功用，即肝脏主疏泄和主藏血的生理功能，体用一源，阴阳互根互用。肝体和肝用在生理上相互依赖，病理上相互影响，共同指导着肝脏疾病的临床诊治。“肝体阴用阳”一说至今仍有争论，其含义内容仍有待取舍或完善之处。但是此说最主要的价值在于其临床意义。肝之为病，常表现为寒热错杂，临床治疗时容易顾此失彼。“肝体阴用阳”的生理病理特点，提示肝病的治疗宜柔肝泻肝，疏肝养肝并举，用药宜刚柔并济，以免偏颇。

参考文献：

[1]尤怡.金匮翼[M].北京:中医古籍出版社,2003:173.

[2]叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006: 19.

[3]黎靖德.朱子语类[M].上海:中华书局,1986:102.

[4]高思华，王健.中医基础理论[M].2版.北京:人民卫生出版社,2013:62.

[5]黄元御.四圣心源[M].北京:人民军医出版社,2013.

[6]唐容川.血证论[M].北京：人民军医出版社,2007:9.

[7]章真如．肝胆论[M]．武汉:湖北科学技术出版社,1986: 37.

[8]刘完素.素问病机气宜保命集[M].北京:中国中医药出版社,2007:15-16.

[9]王盛隆.肝之补泻刍议[J].山东中医杂志,2014,33(1):12-13.

[10]陈士铎.陈士铎医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:391.

(收稿日期：2015-12-10；编辑：张倩)