针刀治疗Bigliani Ⅰ型肩峰撞击综合征

陈汉东，朱光宇，王 剑，谭冶彤，马 晟，李述文，韩昶晓，田向东*

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院微创关节科，北京 100029）

肩峰撞击综合征（subatomic impingement syndrome,SIS）是临床上引起肩痛的常见疾病，多由于肩峰下结构改变，使得肩峰下间隙变窄，在活动过程中反复摩擦，引起冈上肌腱、肱二头肌长头肌腱等周围软组织的慢性损伤[1-2]。中老年人中发病率较高，最主要的临床表现为肩部疼痛及活动功能障碍，严重影响着患者的生活质量，病情容易反复，也增加了患者的心理负担[3]。针刀是临床上治疗肩峰撞击综合征的常用方法。但用针刀治疗肩峰撞击综合征肩峰形态分型为Bigliani分型I型的研究相对较少。本研究将选取肩峰撞击综合征中由Bigliani等人提出的肩峰形态为I型的患者进行针刀治疗的临床观察，探讨针刀在短期内治疗肩峰下撞击综合征的临床价值及其优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月-2019年2月就诊于北京中医药大学第三附属医院微创关节科门诊及病房符合以下诊断标准的60名患者，将患者按照就诊时间顺序分成对照组与观察组，每组各30例。对照组，男12例，女18例，平均年龄（60.33±9.56）岁，平均病程（63.20±30.26）天；观察组，男8例，女22例，平均年龄（60.06±7.89）岁，平均病程（62.33±21.04）天。2组患者在性别、年龄及病程上差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 采用《实用骨科运动损伤临床诊断》[4]的诊断标准：1）肩峰前方及前外侧压痛阳性；2）疼痛反复或过头动作后加重；3）Neer征、Hawkins征阳性；4）撞击封闭试验阳性；5）肩正位片可见肱骨大结节及相应肩峰下有骨硬化或骨刺形成。

1.3 纳入标准 1）符合肩峰下撞击征的诊断标准；2）冈上肌出口X线片示肩峰形态为I型；3）知情并同意参加该研究，配合随访。

1.4 排除标准 1）肩峰下撞击综合征以外的颈肩关节疾患，MRI诊断为巨大肩袖损伤；2）肩胛骨侧位片肩峰形态为Ⅱ型及Ⅲ型；3）有严重心脑血管等疾患及脏器衰竭者；4）抵触针刀，不配合治疗及随访者。

1.5 脱落标准 经筛选进入该研究，因故未完成本方案的相关检查，及满足纳入标准，治疗期间接受了其他治疗。

1.6 治疗方法 观察组：选用一次性1.0 mm×50 mm针刀，以肩外侧肩峰为中心碘酊消毒，75%酒精脱碘，严格遵守无菌操作流程；手持针柄，于压痛点处垂直皮肤刺入，深约2.5～3.5 cm，据病变组织大小行纵向提插、横向挑割手法，消除局部肿胀，松解黏连，至针刀在局部无明显阻滞感即可停止，及在肩峰下滑囊进行铲剥，至无阻滞感可停止。后无菌敷料包扎，2天内避免着水。每周治疗1次，连续3次为1个疗程。对照组：口服非甾体抗炎药双氯芬酸钠缓释胶囊，每次50 mg，2次/d，同时采用患肩局部红外线照射、超声药物透入治疗及关节活动度与肌力主动锻炼，1次/d，治疗3周。

1.7 观察指标 采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley肩关节功能评定对比治疗前及治疗后的干预效果。疼痛视觉模拟评分（VAS）疼痛程度分值1～10分，无痛0分；有轻微的疼痛，患者能忍受3分以下；患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受4～6分；有渐强烈的疼痛，疼痛难忍受7～10分。Constant-Murley肩关节功能评分系统满分为100分，主要包括疼痛15分、日常生活活动20分、主动活动范围40分、肌力评分25分。评估时间分别为治疗前与治疗后第12周。

1.8 疗效评定标准 治疗后肩部疼痛消失及功能明显改善为显效；VAS评分小于3分，Constant-Murley评分大于75分，疼痛基本消失及功能基本恢复为有效；疼痛及功能未见明显缓解或其症状有所加重为无效，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.9 统计学方法 数据采用SPSS 20.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布且方差齐，组内比较，采用配对样本t检验；组间比较，采用独立样本t检验，不符合采用非参数检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2组患者中，对照组2例患者在治疗4周后选择手术治疗，其余患者均完成12周以上随访。2组患者在经针刀和常规药物口服+物理治疗12周后，VAS 评分数值均下降（P＜0.05），且观察组下降尤为明显，2组间对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。2组患者经治疗后Constant-Murley评分结果均升高（P＜0.05），且观察组显著高于对照组，2组间对比均具有统计学意义（P＜0.05）。

2.1 2组治疗前后VAS与Constant-Murley评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后VAS与Constant-Murley评分比较（±s） 分

表1 2组治疗前后VAS与Constant-Murley评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.2 2组临床疗效结果比较 见表2。

表2 2组临床疗效结果比较（±s） 例

表2 2组临床疗效结果比较（±s） 例

注：与对照组比较，# P＜0.05

2.3 2组Constant-Murley评分变化趋势 见图1。

图1 2组Constant-Murley评分变化趋势

3 讨论

肩峰撞击综合征作为独立的疾病，在1972年由NEER C S首次提出[5]，主要由于肩部在前屈、外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复碰撞、摩擦。致使肩袖肌腱组织变性，甚至撕裂，及肩峰下滑囊炎症。肩峰撞击综合征是一个慢性反复性的疾病，可分为原发性撞击征与继发性撞击征，原发性撞击一方面主要由肩袖肌腱自身的退变，多发生于肌腱长期遭受磨损的中老年人或者急性损伤，引起肩袖部分或全层的撕裂，另一方面，肩峰形状改变，喙肩韧带的参与等[6-7]。在1986年，BIGLIANI L U等[8]将肩峰形状分为3型，Ⅰ型为平坦型，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩形。其中Ⅲ型肩峰的碰撞发生率较高；继发性撞击综合征主要与盂肱关节不稳相关。在肩峰撞击综合征治疗的方式选择中，杨君君等[9]认为BIGLIANI分型为Ⅰ、Ⅱ型的肩峰撞击综合征多采用保守治疗，Ⅲ型多采用手术治疗。针刀是以针的方式刺入肩峰下滑囊及肩峰周围压痛部位，针刀进入病变组织内后，以线性结构进行切割、分离，松解黏连的中西医结合型保守治疗方法[10]。临床发现疗效显著，故本次研究选择原发性撞击综合征中肩峰分型为Ⅰ型的作为观察对象，探讨针刀的疗效。

VAS评分是临床常用疼痛程度评估指标。在本研究中，治疗前对照组均值为7.30分，观察组为7.43分；治疗后第12周，对照组降低为1分，观察组降低为0.23分。针刀与非甾体抗炎药联合肢体功能康复锻炼可改善Bigliani分型为I型肩峰撞击综合征患者的肩部疼痛，且针刀改善患者肩部疼痛明显优于非甾体抗炎药联合肢体功能康复锻炼。Constant-Murley评分由欧洲肩肘外科协会1987年提出的评分标准，以疼痛、日常生活、肩关节活动范围和上肢的力量为主要内容，反应了肩关节的功能状态。本研究中，治疗前对照组其均值为40.80分，观察组为42.33分；治疗后第12周，对照组其均值提高为78.25分，观察组提高为86.70分。说明针刀与非甾体抗炎药联合肢体功能康复锻炼可改善Bigliani分型为I型肩峰撞击综合征患者的肩关节功能状态，且针刀改善患者肩关节功能明显优于非甾体抗炎药联合肢体功能康复锻炼。总有效率方面，对照组总有效率为92.86%，观察组100.00%，更进一步说明了针刀改善Bigliani分型为I型肩峰撞击综合征患者肩关节功能明显优于非甾体抗炎药联合肢体功能康复锻炼。

Ⅰ型肩峰的肩峰撞击综合征的患者其症状的产生多与肩袖退变引起的撕裂或者肩峰下滑囊炎有密切联系[11]。Neer病理分型主要为3类，Ⅰ期以水肿、出血为主，Ⅱ期肩袖出现纤维化变性及肌腱炎，Ⅲ期主要为肩袖部分或者全层撕裂，而BiglianiⅠ型肩峰所对应的Neer病理分型多为Ⅰ期或者Ⅱ期，病程时间相对较短，肌腱组织损伤较小，更多表现为炎性渗出及滑膜增生水肿[12-13]。Ⅰ型肩峰前外侧缘较平坦，对肩峰下间隙影响较小，即使肩袖退变导致其限制肱骨头的作用减弱，在上臂做过肩动作时，肱骨头上移也很难造成肩峰下间隙过度狭窄使肩峰与肩袖产生撞击[14]。Ⅰ型肩峰的肩峰撞击综合征患者其临床症状多较Ⅱ型及Ⅲ型较轻，其疼痛尚可忍受，主动活动度及被动活动度尚可，肌力无明显异常。肩关节是连接上肢与躯干的一个重要结构，肩袖肌群是维持肩关节稳定性的重要肌群，肩部周围肌肉力量的动态平衡，是维持肩关节稳定的重要因素，对减少肩部相关疾病的发生具有重要意义[15]。肩袖肌群及其周围肌群的功能锻炼能够维持肩关节的稳定，增强肌力，促进肩关节功能的恢复，减少肩峰撞击综合征的疼痛等[16-17]。口服非甾体消炎药能够减轻肩峰下损伤部位的肿胀，缓解肩部疼痛，而临床上容易出现症状反复[18]。

研究[19]认为人体各部分的组织受力各有不同，骨骼以压应力为主，软组织主要受拉应力为主，软组织慢性损伤是由于病变局部组织弓弦力学系统的力平衡失调引起，针刀的治疗原理主要通过非直视下进行闭合性松解，破坏病理结构，恢复软组织与骨关节的力平衡。另一方面，针刀具有激发自身免疫，进行损伤修复，以及使慢性无菌性炎症变为急性无菌性炎症，在病损部位创造新的急性创伤，酶通道开放等的参与发挥着重要作用[20-21]。中医学上，肩峰撞击综合征属痹病范畴，《素问·痹论》认为，风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。《类证治哉·痹症》曰：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”概述了痹病多为机体正气不足，风寒湿邪侵袭，致气血运行不畅，气血瘀滞，不通则痛。针刀在肩痹中的运用，可以疏通局部经络，调畅气血，瘀滞得除，痛则可消[22]。因此，分析认为试验中针刀对I型肩峰型肩峰撞击综合征的疗效与其调整局部的力学平衡，疏通经络，调畅气血，进而促进损伤的修复有关。综上所述，针刀疗法和非甾体抗炎药联合肢体功能康复锻炼均可显著缓解Bigliani分型I型肩峰撞击综合征的关节疼痛，改善肩关节的活动功能；且针刀疗法的治疗作用要显著优于非甾体抗炎药联合肢体功能康复锻炼。