从虚损浊毒论治吸烟引发的慢性阻塞性肺疾病

吴 玥，曲妮妮

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的临床特征为持续性呼吸道症状和气流受限，并且具有可以预防和治疗特点的一种常见疾病，多由于有毒颗粒或气体而引起气道和 (或) 肺泡异常而导致气流受限。根据WHO 调查数据显示，预计到2020 年，全球COPD 将成为全球第三大致死病因。全球COPD 发病率大约为10%，中国大约有2 500 万例患者，发病率会随着年龄的增长、空气污染或者是吸烟等因素而增长[1]。据统计，吸烟人群患有慢阻肺的风险是不吸烟患者的4.01 倍，在我国烟龄超过20年的人群患有慢阻肺的概率是不吸烟患者的1.95倍[2]。目前，吸烟已经被明确为COPD 的主要危险因素之一[3]，而中医学中没有针对COPD 确切的病名记载，根据临床症状表现，多以“肺胀”“喘证”等论治，故中医可以从吸烟病因进一步认识与论治慢性肺阻塞疾病。

1 中医对于烟草的认识

烟草属于外来之物，在明代万历年间从国外传入我国。明代张景岳的《本草正》中有所记载，行军时深入瘴气之地吸食烟草可以避秽祛湿，故可以做药物之用。其认为烟草属阳，辛温之性，入体后可以上温心肺、下暖肝脾肾，温煦周身以助元阳，亦可解表散寒，驱瘴。烟草盛行一段时间之后，各路医家察觉到长期吸食会对人体产生莫大的危害。《本草汇言》中提到烟草并非善物，会令人气闭、闷昏如死；张景岳亦有“久服肺焦”“烟亦损人”等结论；清代的《本草从新》将其归为毒药，并告诫世人远之；清代医家赵学敏认为其耗损肺之气血，并记录到《本草纲目拾遗》中，提出戒之、远之的警示。而现代中医对于烟草的认识更进一步。张安玲等[4]从中医传统的病因分类角度出发，提出烟草烟雾应是复合型致病因素，烟草为阳，性热，燥涩且秽浊，烟雾致病，伤及气血阴阳，日久产生痰瘀之浊，导致正虚邪实，引发诸多疾病；周育平等[5]则认为烟毒首先犯肺，久之由表入里，积久成毒，循经渐进脉络，毒入太阴，脏损而病，耗伤气血，灼损全身脏腑，百病尤生。

2 中医相关病机探讨

2.1 烟气为毒 医家王昂最先提出烟草有毒，其在《本草备要》中明确提到这点，“辛、温，有毒.然火气熏灼、耗血损年，人自不觉耳。”如果将燃烧的香烟放入过滤器中，所留下的黑色黏胶状物即为烟油，此为烟气之本，当烟气与呼吸之津相结合之后，烟油由此产生。而烟雾则为烟气之用，其弥漫华盖，特殊的升散之性可以令清气迅速上行与头部，吸烟人士因此会感到愉悦。吸食烟草，烟气入喉，覆盖于肺，烟雾渐散，烟油则黏着于肺，永久不去。这种长期积累而导致疾病发生的病因，在中医病因中甚是少见，故将长期吸食烟草而患病的定义归属于感受烟毒之邪，可将其暂定于中医外因之列。烟草，性热，味辛，故可属于燥毒。烟毒袭肺，燥热之性熏灼肺络，先伤肺津，渐伤阴液，津液损耗，炼液生痰，烟雾消散，烟油胶着，闭阻肺络，耗气动血，络损肺伤，日久易助阳伤阴，五脏失和。虽然吸烟可以做为多种系统疾病的原因，但是烟草从口鼻入体，最易伤及肺络。而根据烟草之性与其伤及肺络的特殊之途，可以看出其具有痹与萎两病的特征，胶着为痹，熏灼为萎。

2.2 痰瘀为浊 烟毒犯肺，肺气不清而致咳喘，因其燥热之性，耗伤津液，上焦肺萎，气机难畅，中焦有热，水谷不输，营卫不行，血脉淤滞，治节失职，水饮痰湿聚生成浊，且因肾无水之源，难以气化，代谢失常，气滞痰凝，水湿内生，痰瘀湿互结成浊而发咳或喘。而清代吴澄在《不局集·烟论》中提到“今时之烟，为患更甚于酒”，其认为烟与酒其性相似，均有湿浊痰饮之性。故烟毒入气动气，入血灼血，生痰生瘀，肺朝百脉，日久可伤及其他脏腑。故中医认为长期吸烟亦会导致肺脾肾三脏的不足，正如《内经》中提到：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀水精四布，五经并行。肺脏不足而津液难以输布；脾脏不足而水谷难以运化；肾脏不足而津液难以代谢，内生水湿，水湿内停，气机不畅，进而血行不畅，日久瘀血形成。故痰凝、瘀血可以相互转化，也可并见或是互成因果，其性黏着，两者为浊，令疾病迁延难遇，容易反复发作。故慢性阻塞性肺疾病多以痰瘀为标，肺脾肾的不足亦是痰、瘀形成的主要原因。本虚标浊互为因果，最终令疾病迁延难愈[6]。

2.3 本虚为损 本虚即指肺脾肾三脏虚损，COPD 久病耗损肺气，脾肺为母子之位，子盗母气，导致脾气虚，而肺为肾之母，母病及子，损伤肾气、肾阳[7]。所以，肺气虚为根本，脾气虚为关键，肾气虚为结局[8]。

2.3.1 肺脏虚损 烟毒性辛热，入喉袭肺，以肺虚为始，耗损肺阴之阴津，日久气随津耗，肺脏虚损，其宣发肃降功能失职，气机不畅，水道不利，津液代谢失常，内生痰饮水湿，聚于肺脏，故临床多可见咳嗽喘促、气短，或是胸胁胀满不适等症状。

2.3.2 脾脏虚损 烟草之毒多从口鼻而入，肺开窍于鼻、脾开窍于口，脾胃互为表里，燥毒之邪弥漫于全身，可伤及肺络，肺气不利，影响全身输布，痰浊内生，亦会伤及脾胃，运化失职，胃失和降，亦生痰浊。脾胃为后天之本，气血为生化之源，脾肺共同作用于水液代谢及气的生成，肺脾为子母关系，故肺脏虚损可因子病及母而累及脾脏，脾脏虚损，运化失职，水谷精微输布失常，停聚而生痰浊。《医宗必读》中提到：脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。故临床上可出现咳嗽痰多，喘息气短，神疲乏力，纳呆食少等症状。

2.3.3 肾脏虚损 肺肾二脏在经脉上相互属络，在生理上相互资生。五行方面，肺属金，肾属水，二者为母子之脏，金能生水，水能润金，金水相资。肺主宗气，生成宗气需要元气的参与，元气化生之源为肾中精气；肺的宣发肃降可助精下行以滋养肾脏。肺肾二者关系尤为密切，故肺脏虚损日久可累及肾脏。长期吸烟者，烟毒伤及肺络，进而导致肺金难以生成肾水，阴损及阳而致肾脏虚损。肾气亏虚，肺气不能下行以归元；肾精不足，不能濡养髓海；肾阳亏损，不能温养脾阳。故临床上可出现咳喘、呼吸表浅、动则尤甚及腰酸肢冷等症状。

3 中医治则遣方

以吸烟为病因而导致的慢性阻塞性肺疾病，其主要的病理机制是初起以燥毒为主，入里则生痰瘀，痰瘀互结，浊毒胶着，正气虚损或与其互成因果。治疗上应标本兼顾、扶正祛邪，故提出益气化浊毒为本病基本治疗原则。以此为法，直中病机，加快病情向愈。

3.1 清燥解毒 烟草，味辛性燥，烟气从口鼻而入，伤及肺部，耗伤津液，燥热内生，伤及肺络。此类患者，临床上多见咳喘，痰黏成丝，难咯胶着，声音嘶哑，口干咽干，舌红少津，脉细数等症状。可用清燥解毒之法改善因烟草之毒引起COPD 出现的临床症状。选用清燥救肺汤做基本方，结合烟毒燥热病因可以适当加入鱼腥草，地龙等中药。现代药理发现鱼腥草具有抗炎、解毒之效，地龙具有清热。平喘之效，研究表明干预大鼠慢阻肺模型后可以通过降低炎症因子TNF-α、IL-8进而改善肺细胞组织的病理形态变化[9]。

3.2 化痰祛瘀 烟草之毒上行损伤肺气，耗伤津液，津亏血难行故生瘀；下行伤灼脾胃，气机不利，脾失健运，水谷精微输布不利，内生痰浊，血瘀痰凝，相互成结，故可形成一种病理状态[10]。此类患者，多见唇色发绀、胸闷气短，痰涎壅盛，舌暗，脉涩等症状。从广义上来讲，此处的痰浊不仅仅指的是痰，更多指的是水饮、湿毒与燥热之毒相结合所形成的一种病理产物[11]。广义治痰，湿热之毒者，三仁汤打底，加减藿香或是佩兰等物以除芳香化湿；狭义治痰，可从润、燥、清三方面出发，选用半夏等药物以燥湿化痰，川贝母等药物以润燥化痰，桑白皮等药物以清热化痰。治瘀的常用治法为凉血活血、补血活血，可选用栀子、丹皮、白茅根等药物，然血瘀日久积于体内，形成症瘕，可选用水蛭、地龙等药物以加强药效。痰瘀等浊的形成可与气机不畅有关，血随气行，津亦随气行，气机不畅导致病理变化，故调畅气机亦有良效，通过脏腑辨证，采用疏肝、健脾、和胃等治法，选用行气之药，从而恢复气机功能，加快向愈。

3.3 补益肺气 肺为华盖，最易受邪，烟草之毒侵袭日久，肺气亏虚，且贯穿与慢性阻塞性肺疾病的始终。此类患者临床上症状较难鉴别，是为本虚之始，多见咳嗽无力、自汗、苔薄，脉细弱[12]。可选用补肺汤为基础方以补益肺气，止咳平喘。根据病情辩证加减。齐晓[13]通过补肺汤加入黄芪、丹参对116 例慢性阻塞性肺疾病患者进行随机分组的对照试验，得出此方可以有效改善患者肺功能，延缓肺功能的下降。罗明等[14]通过补肺汤加入麦冬、杏仁二药，并通过3 个月的临床观察得出此方可以减少气道炎性损伤，调节细胞免疫功能，减少患者发病几率以提高其生活质量。

3.4 补益肺脾 烟草之毒从口鼻入体内，上行伤及肺络，下行伤及脾胃，且肺脾关系密切，从生理角度，脾为肺之母，肺所主之气均来源于脾，皆因气血之源于脾。但气血运行也赖于肺气的推动；肺主皮毛，脾主肌肉，皮毛肌肉紧密相连[15]，而从经络角度，“手太阴肺经，起于中焦，下络大肠”，且二者皆属于太阴，故有“同气相求，同声相应之意[16]”也充分说明了肺脾经络联系。肺气虚为其发病基础，多因脾虚累及肺虚，或是肺虚日久伤及于脾，导致肺脾两虚，进而影响疾病的发展。此类患者，临床上多见自汗，咳喘无力兼以脾气虚的症状，如腹胀、便溏等症状。选用较为经典的参苓白术散作为基础方，健脾而补肺以改善症状，脾胃之气旺盛，气血充足。方瑞华等[17]通过研究表明此方可以有效的提高肺部功能，呼吸肌耐力增加，令呼吸机疲劳症状有所缓解。根据具体病情，若以补气为主，可用六君子汤做基础方，陈磊等[18]通过100 例患者的临床观察探究六君子汤可以有效缓解气道炎症，促进排痰，增强免疫力，改善症状，减少疾病发生几率。

3.5 补益肺肾 《类证治裁·喘证》中提到“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气”肺主呼吸之气需要肾的纳气功能的辅助，而肺之清气亦归于肾，供养全身所使。可见，呼吸之深赖于肾之纳气。五行中，金水相生，烟毒日久损肺及肾，肾之功能损伤，藏精不足，气化于精，精少气不化，摄纳失职，亦影响肺主起司呼吸。肺不主气，出现气滞；肾不纳气，出现气逆，气机不畅，停滞于胸造成肺部胀满。故此类患者临床上见咳喘气短，胀满不适伴有肾虚之证，如小便频数，腰膝酸软等症状。可选用平喘固本汤为基础方。黄梅等[19]通过166 例患者的临床疗效及肺功能指标观察发现平喘固本汤能降低CRP 及TNF-α，炎症状态有所缓解，而且可以改善肺功能，具有较高的安全性，有利于患者的愈后康复。许兰竹[20]以常规西医与平喘固本汤联合治疗120例慢性阻塞性肺疾病稳定期患者，方子中的冬虫夏草、党参以及五味子均有补肺益肾之效，桃仁、沉香、磁石与紫河车具有纳气于肾；橘红、半夏、苏子以及款冬具有燥湿化痰、降气平喘。具有降低患者炎症因子的效果，值得在临床上推广。

4 小结

烟毒性燥，由口鼻而入，伤及肺络，耗伤气血，由肺及脾，终及伤肾，出现肺脾肾三脏虚损。烟毒致病特点较为特殊，以燥毒为引，肺脾肾虚损为发病之本，瘀血与痰凝构成浊毒，此为发病之标。所以依据烟毒特性进行辨证论治，正虚痰瘀同治为重，先清燥（热）祛痰瘀，后以补虚为主，同时可辅以调畅气机，益气化浊毒为治疗原则，遣方随之加减。应尽早干预，延缓病情发展，减少疾病发生次数。以期为临床辨治思路提供有效参考。