基于中医证候调查的新型冠状病毒肺炎六经分证研究

李 凯，苏 文，魏 力，谢沛霖，欧阳卫权

（1.武汉市第一医院，武汉 430030；2.广东省中医院，广州 510140）

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020 年2 月7 日－18 日收治于武汉市第一医院和武汉市雷神山医院的部分型冠状病毒肺炎患者。

1.2 西医诊断和分型标准 参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行第五版[1]中湖北省标准拟定。

1.3 六经辨证模式要点 参考人民卫生出版社出版《伤寒论讲义》[2]中太阳病提纲、阳明病提纲、少阳病提纲、太阴病提纲、少阴病提纲、厥阴病提纲相关条文及六经典型方证条文确定六经辨证依据。本研究制定的六经辨证标准：1）太阳病：①发热；②发热前或体温爬升时恶寒；③背痛；④体痛。同时具备①②，且同时符合③④任何一条。2）少阳病：①口苦；②发热体温能自行下降；③食欲欠佳或差；④有恶心感。具备①或②，且同时符合③④任何一条。3）阳明病：①大便干结；②大便臭秽、水样；③饮水多；④喜冷饮。具备①或②，且同时符合③④任何一条。4）少阴证：①疲倦乏力；②发热；③四肢冷；④咽痛。具备①且同时符合②③④任何一条。5）太阴病：①大便不成形并且不臭；②食欲欠佳或差；③呕吐。具备①且同时符合②③任何一条。6）厥阴病：①饮水多；②胃中灼热疼痛；③心慌；④进食减少；⑤呕吐；⑥大便不成形。具备①②③任何中二条，且同时符合④⑤⑥任何二条。

1.4 纳入标准 符合新型冠状病毒肺炎诊断标准者，患者知情同意。

1.5 排除标准 因疾病或其他原因无法配合采集信息者。

1.6 调查表的制定 通过参考《伤寒论讲义》《经方传真》等著作[2-3]，并多次组织副高级职称以上经方专家进行咨询与研讨，初步制订“经方证候调查表”。经过在初期收治病例的调研分析中同步完善，多次专家组论证，最终确定正式的调查表。调查表内容主要包括基本信息、主诉（目前最不舒服的症状，发热吗？发热时体温最高多少？发热前有无恶寒？体温爬升时有无恶寒？体温是否能自行下降？不用退热药是否出汗？口苦有没有？轻中重？大便成形吗？几次？大便臭不臭？饮水多不多？喜欢热饮还是冷饮？饮食如何？疲倦乏力有没有？四肢冷不冷？咳嗽吗？是不是干咳？痰多不多？食欲好不好？饮食如何？吐不吐？呼吸困难有没有？胸闷有没有？咽痛有没有？背痛有没有？体痛有没有？）采用微信问卷星小程序制作调查表，并制作二维码。

1.7 调查方法 由武汉市第一医院派出中医专家团队在雷神山医院、武汉市第一医院感染病区查房时将问卷调查表推送给患者，由患者填写后统计数据。

1.8 统计学方法 所有数据录入EXCEL 表格后进行编码与校对，建立Epidata 数据库。采用SPSS 23.0 统计软件进行描述性统计分析，计数资料采用N（%）表示，正态分布的计量资料采用false 表示。

2 结果

2.1 症状调查结果 120 例患者中男 61 例（50.83%），女59 例（49.17%），平均年龄（36.80±8.52）岁。120 名患者中发热者94 例（78.3%），无发热者26例（21.7%）；94 例发热患者中发病以来体温峰值统计如下：37.3℃～38℃之间者23 例（24.5%），38.1℃～39℃40 例（42.6%），39.1℃～41℃者31 例（33.0%）；发热前有恶寒症状者52 例（55.3%），无恶寒者42 例（44.7%）；体温爬升过程中有恶寒者50例（53.2%），无恶寒者44 例（46.8%）；发热患者中体温能自行下降者65 例（69.1%），不能自行下降者29 例（30.9%）；发热患者中不用退热药有出汗者51例（54.3%），无汗者43 例（45.7%）；有口苦症状者74 例（61.7%），无口苦症状者46 例（38.3%）；大便不成形35 例（29.2%）其中糊状者33 例（94.3%），不成形水状者2例（5.7%），大便成形者77例（64.1%），干结者8 例（6.7%）；大便不臭者72 例（60.0%），臭者48 例（40.0%）；饮水多者85 例（70.8%），饮水不多者35例（29.2%）；饮水喜温热者113例（94.2.%），喜冷饮者7 例（5.8%）；有头晕者76 例（63.3%），无头晕者（36.6%）；有疲倦乏力者77 例（64.2%），无倦怠乏力者43 例（35.8%）；小便量与平时比较多者98 例（81.7%），比平时少22 例（18.3%）；夜尿2次以内73例（60.8%），夜尿3次及以上者47例（39.2%）；四肢冷者40 例（33.3%），四肢不冷者80 例（66.7%）；咳嗽者61 例（50.8%），不咳嗽者59 例（49.2%），61 例咳嗽患者中干咳无痰者51 例（83.6%），有痰者10 例（16.4%），痰多者5 例（8%）；食欲好者74 例（61.7%），食欲欠佳者26 例（21.7%），食欲不好者20 例（16.7%）；进食和自己平时比正常者100 例（83.3%），不正常者20 例（16.7%）；有恶心感22例（18.3%），无恶心感（81.7%）；有呕吐者13例（10.8%），无呕吐者107例（89.2%）；有呼吸困难者26例（21.7%），无呼吸困难者94例（78.3%）；有胸闷者61例（50.8%），无胸闷者59 例（49.2%）；咽痛者32 例（26.7%），无咽痛者88 例（73.3%）；背部疼痛40 例（33.33%），无背部疼痛者80 例（66.7%）；身体其它部位疼痛者29 例（24.2%），无其它部位疼痛者91 例（75.8%）。

2.2 六经证候结果 六经辨证结果显示，单经病变20例约占16.7%，其中阳明病变5 例（4.2%），少阳病变8 例（6.7%），少阴病变7 例（5.8%）；两经病变29 例约占24.2%，其中太阳少阳病变9 例（7.5%），少阳阳明病变6 例（5%），太阳少阴病变2 例（1.7%），少阳太阴病变2例（1.7%），少阳少阴病变7例（5.8%），太阳阳明病变1 例（0.8%），少阴太阴病变2 例（1.7%）；三经病变45 例约占37.5%，其中太阳少阳少阴病变17 例（14.2%），少阳阳明少阴病变14例（11.7%），太阳少阳阳明病变7 例（5.8%），太阳阳明少阴病变1 例（0.8%），少阳少阴太阴病变6 例（5%）；四经病变26 例约占21.7%，其中太阳少阳阳明少阴病变20 例（16.7%），太阳少阳少阴太阴病变6 例（5%）。

3 讨论

本研究中120 例新冠肺炎患者中有口苦症状者74例（61.7%），发热患者中体温能自行下降者65 例（69.1%），口苦作为少阳证标志性症状，为少阳证辨证眼目。另外体温自行下降即寒热往来也是少阳证的症状之一，此次疫情中这2种症状出现的频率相当高。《伤寒论》第263条[4]：“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，第96 条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”[4]。均有清晰描述。本研究统计中患者涉及少阳病变患者总共达92 例，占比达到76.7%。黄煌教授[5]认为本次疫情的经方对策可以小柴胡汤及类方为基本方变化运用，同时强调患者的个体化治疗。《伤寒论》[4]第281 条：“少阴之为病，脉微细但欲寐也。”“但欲寐”是指想睡觉但又不能睡，寤寐皆不能，精神萎靡，疲倦乏力的状态。患者中涉及少阴病变患者总共达82 例，占比达到68.3%。麻黄附子细辛汤作为少阴病代表方运用机会广泛。本研究中发现新型冠状病毒肺炎患者少阳、少阴病变最为多见。最近英国研究人员分析了来自英国用户的所有数据，找出与COVID-19 具有强相关性的独立症状，并调整了年龄，性别和BMI 因素。结果显示，味觉和嗅觉障碍、极度疲劳、咳嗽和食欲不振是预测COVID-19 感染的最佳指标[6]。研究中发现，口苦症状者74 例（61.7%），口苦症状即是一种味觉感觉异常表现，为少阳病特征症状。这项研究提示“极度疲劳”也是COVID-19 感染的最佳指标，而极度疲劳正符合少阴病提纲症状。与本研究发现的少阳病、少阴病病变最为多见的结论是一致的。少阳病应以“和”法为主；少阴病寒化多见，尤其是重症、危重症患者中应注意扶正祛邪，尤其应注意温阳、回阳、固阳等治疗原则。本研究该病涉及两经及两经以上占比为83.3%，说明该病一种传变迅速、累及多经临床证候复杂的传染病。

仝小林院士通过对武汉的实地考察与对当地患者的诊疗，针对该病在国内首先提出了“寒湿疫”的概念，即寒湿裹挟戾气通过三表（腠理、呼吸道、消化道）侵犯人体，进而郁肺、困脾，甚至波及心、肝、肾，“寒湿疫”以伤阳为主线[7]，在使用六经辨证的同时可合用芳香化浊之法，如酌情使用甘露消毒丹、达原饮、藿朴夏苓汤、神术散、达原饮等。本研究为从临床症状入手，从六经辨证新型冠状病毒肺炎，为临床对该病的诊治及六经证候的研究提供了新的思路，并为六经证候学研究提供一定临床数据。本研究为单中心横断面研究，样本数量不多，存在一定局限性。另外由于新型冠状病毒肺炎病情演变极快，研究中的证候可能只能反应当时填表时患者的疾病状态及证候特点，对于六经病变的演变过程可能需要进一步研究。