葛根、松节、威灵仙治疗颈椎病经验——仝小林三味小方撷萃

刘彦汶，郑仲华

（郑州市中医院，郑州 450007）

颈椎病 即颈椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变波及周围组织结构，包括神经、血管、脊髓等，从而引起与影像学改变相应的临床表现的疾病[1]。颈椎病中医属于痹证、痿证、项强、眩晕等病证范畴。中药在颈椎病的治疗上历史悠久，很多患者求助于中药治疗。临床多从风、寒、湿论治该病疗效显著。仝小林院士在辨治该病时，凡病程较长、缠绵难愈、疼痛甚者，必使用葛根、松节、威灵仙三味小方，每见奇效。

1 颈椎病当属脏腑风湿

在古代文献中没有关于“颈椎病”这一病名的记载，但是在中医文献中，很早就有许多关于颈椎病症状的记载，如《甲乙经》曰：“肩痛不可举……肩背痹痛，痹不举……”《灵枢·经脉篇》对颈痹病临床症状的描述：“……不可以顾，肩似拔，臑似折……颈颌肩臑肘臂外后廉痛。”由此可见，颈椎病属于中医“痹证”范畴。而《素问·痹论》里有记载：“黄帝问曰：痹之安生？歧伯对曰：风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；气寒胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也”，论述了痹症的病因及分型，这些中医古籍对颈椎病的文字记载，表明中医很早就对颈椎病有比较充分的认识，且有相应的治疗。

在《黄帝内经》痹证理论基础上，仝小林院士提出“脏腑风湿”的概念，所谓脏腑风湿即以外感风寒湿等外邪为始动因素，脏腑功能不足为内因，外邪伏留、反复发作的病症。对于脏腑风湿外邪伏留是致病的关键。颈椎病作为痹证的一种，其发病机理契合脏腑风湿理论，即由于感受风、寒、湿、热等邪气，耗伤正气，正气不足，营卫功能失调，致使气血痹阻，经络、骨节、脏腑失于濡养，导致肢体筋肉、骨节出现疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、变形、僵直等症状，每因复感外邪而症状反复加重[2]。

在诸多导致颈椎病的邪气因素中，仝小林院士认为风、寒、湿尤为重要，在治疗过程中需要时刻关注。风寒湿邪气侵袭人体，合而为痹，邪气留于颈项，阻碍气机，则使颈部气血运行不畅，局部筋骨失养，进而发为颈椎病。传统中医学认为，风邪致病伤人最多，病症也最常见，因为“风为百病之长”。风为阳邪，易袭阳位，常伤及人体的上部及肌表，因此当风邪侵袭人体时，首先受到影响的是颈项背部的太阳经脉，出现颈项背部的拘挛、疼痛。同时风性善行而数变，当风邪侵袭人体后，可出现上肢的走窜痛及放射性疼痛。寒为阴邪，易伤阳气；寒性凝滞主收引。太阳经循行部位主要在颈项和背部，当人体太阳经脉受到寒邪侵袭，被侵袭的经脉部位气血凝滞，进而血脉不通，不通则痛，从而发为疼痛，正所谓“寒搏则筋急”。《素问·至真要大论》曰“诸痉项强，皆属于湿。”湿性重着黏滞，易阻气机。当湿邪侵犯人体后，发病部位气机运行不畅，颈项疼痛强直，活动不利，并且病情缠绵反复，难以根治。由此可见，风寒湿三气是颈椎病发生发展的关键因素，亦决定了其反复发作、缠绵难愈的特点。

2 通阳散寒、祛风燥湿、柔筋通络是关键

仝小林院士基于临床实践，以“态靶论治”[3]为辨治方略，借鉴现代医学对颈椎病的诊断，结合中医思维，审视颈椎病全过程，厘清其发展各阶段，归纳其核心病机为：风寒湿三气杂至，合而为痹，从而确定了颈椎病的治则为：通阳散寒、祛风燥湿、柔筋通络，结合《伤寒论》“太阳病，项背强几几……葛根汤主之”的认识和现代临床研究结果，总结出治疗颈椎病的靶方为葛根汤，靶药为葛根、松节、威灵仙。葛根是现代医家治疗颈椎病最常用中药之一[4]。现代研究发现，葛根汤可以通过上调转化生长因子-β（TGF-β）mRNA 的表达从而下调肿瘤坏死因子-α（TNF-α）mRNA 的表达[5]，其中，TNF-α 会促进颈椎间盘退变，而TGF-β 能延缓颈椎间盘退变。此外，葛根汤可以抑制释放炎性物质，调控椎间盘细胞外相关蛋白酶的活性，进而调节椎间盘中相关细胞因子和相关蛋白凋亡的表达，从而达到抗炎的作用[5]。葛根汤和桂枝加葛根汤皆重用葛根，起到舒利太阳经气之效，从而治疗项背强紧、疼痛。仝小林院士认为葛根能解经气之壅遏，尤善于治疗身体上部寒邪郁阻、经气不通不利、筋脉失养之证，以起到通阳散寒、柔筋通络之效，同时葛根可引导诸药直达颈部，有引经报使的特殊功能。药理研究也表明，葛根中的葛根总黄酮及葛根素可以使血管扩张，血流速度加快，血流量增加，同时具有解除血管痉挛、改善红细胞变形的能力，从而改善颈部血液循环[6]；葛根中的大豆苷能对抗组胺和乙酰胆碱，从而起到解痉的作用。

松节性温，入肝肾经，有祛风燥湿，柔筋通络，活血止痛之功效。《本草纲目》载“松节，松之骨也。质坚气劲，故筋骨间风湿诸病宜之”。松节可“主百节久风，风虚，脚痹疼痛”，与仝小林院士认为松节可祛筋骨间风湿伏邪、祛风湿止痛的观点不谋而合。现代药理研究表明松节具有抗炎镇痛的功效，能明显抑制二甲苯所致的小鼠耳部肿胀，保护大鼠关节滑膜组织[7]。

威灵仙性温通利，能通十二经，有祛风湿、通经络、止痹痛、治骨鲠之效，为治风湿痹痛及瘫痪麻木等症的要药。仝小林院士认为威灵仙性辛散温通，可宣散伏留于经脉的寒湿之邪。现代研究表明威灵仙含三萜皂苷类、黄酮及多元酚类、内酯和生物碱类，原白头翁素和白头翁素等[8-10]。另据研究发现威灵仙有效成分可减少TNF-α 的分泌进而达到抑制细胞因子信号转导通路的激活，抗氧化应激，抑制滑膜组织纤维化，抑制产生NO 以抗炎，同时威灵仙有效成分可通过防止细胞外基质蛋白聚糖（PG）降解，通过抑制软骨破坏相关酶的表达、抗凋亡和线粒体损伤从而预防软骨细胞损伤，起到保护关节软骨的作用[11]。

临床上，仝小林院士对于病程较长、缠绵难愈的颈椎病患者，必使用葛根、松节、威灵仙三味小方加减治疗，如寒重则加桂枝以温筋通脉、麻黄散寒解肌，血瘀重者加鸡血藤活血化瘀、舒筋活络，痛甚则加片姜黄散风寒、通经止痛，以达疗风湿痹痛之效，临床应用每见奇效。

3 药物剂量及安全性

2015 版《中国药典》规定此三味药的临床用量分别为：葛根10～15 g，松节9～15 g，威灵仙6～10 g。仝小林院士认为临床应用时其剂量可根据病情进行调整，葛根临床常用剂量为15～60 g，松节临床常用剂量为15～30 g，威灵仙临床常用剂量为15～30 g，取其通阳散寒、祛风燥湿、柔筋通络之意，若少用、轻用，则通阳散寒、祛风燥湿作用较弱，难以达到祛除伏留于筋骨间的风寒湿邪的作用。

4 病案举例

刘某，女，77 岁，2010 年2 月22 日初诊。身高159 cm，体质量73 kg，BMI：28.88 kg/m2。主诉：反复颈肩疼痛10 余年，加重1 周。现病史：患者10 余年前受凉后出现颈肩部疼痛，时有牵引上肢疼痛，常于天气寒冷时加重。10 余年间断于当地医院服药、牵引等治疗，效果欠佳，症状时轻时重、反复发作。7 d前因颈部受凉后出现颈肩部疼痛，放射至上臂。现为求近一步诊治，遂来我门诊就诊。刻下症：颈肩部疼痛，劳累、遇寒冷潮湿环境时加重，平素怕冷，纳可，眠差，大便1 日1 次，小便可。舌暗，舌底瘀，苔白水滑，脉弦硬。既往史：患2 型糖尿病12 年；西医诊断：1）颈椎病，2）2 型糖尿病；中医诊断：痹证（寒滞经脉）。处方：葛根30 g，松节30 g，威灵仙30 g，片姜黄15 g，鸡血藤30 g，羌活15 g，当归15 g，炒酸枣仁30 g，五味子9 g，水煎服，1 日2 次，早晚各1 次，嘱咐清淡饮食，避风寒，注意颈肩部保暖。

2010 年3 月22 日二诊：患者服药1 月后复诊，颈肩部疼痛明显减轻一半，受风遇寒凉时偶有疼痛，纳可，眠差未见缓解，大便1 日1 行，小便可。舌暗红，舌底瘀，苔白，脉弦，故在上方基础上酸枣仁加至45 g，继服 1 个月，嘱清淡饮食，避风寒，注意颈肩部保暖。其后患者多次复诊，原方加减治疗半年后，电话随访，患者颈肩部疼痛基本消失，受风遇寒凉时不再发作，嘱患者畅情志，避风寒。

按语：该患者颈肩部疼痛10 余年，症状反复发作，放射至上肢。西医诊断为颈椎病。根据其颈肩部疼痛，劳累、遇寒冷潮湿环境时加重，平素怕冷，舌暗，舌底瘀，苔白水滑，脉弦硬等，中医病属寒湿痹证，辨证为寒滞经脉，治法以通阳散寒、祛风燥湿、柔筋通络为主，佐以活血化瘀、通络止痛。治疗靶方选用以葛根汤化裁之三味小方——葛根、松节、威灵仙，通阳散寒、祛风燥湿、柔筋通络，以达态靶同调之效。结合患者症状及舌底瘀、脉弦硬，配伍使用片姜黄以行气活血、通经止痛，鸡血藤以活血化瘀、舒筋活络，羌活配合三味小方以加强祛风散寒之效，当归以活血化瘀，酸枣仁、五味子以宁心安神。二诊时患者颈肩部疼痛已明显好转，眠差未见明显缓解，故酸枣仁加量以增强安神功效。诊疗过程中采用“态靶因果”辨治策略，以颈椎病三味小方态靶同调，取得了满意疗效。