基于肺络病证治体系探讨肺纤维化不同阶段的病机转变*

张耀艺，庞立健

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847 2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032

肺纤维化是一种慢性间质性疾病[1]，是多种肺系疾病迁久不愈、逐步发展的最后结局。迄今尚无学者对其病因病机进行明确阐释。近年来肺纤维化发病率的逐年增加，且尚无安全有效的治疗方法，治愈率低，因此成为一种难治性疾病。近些年来，一些医者开始通过中医理论及中药来治疗本病，并且已经通过实验和临床疗效证实了中医药对预防和治疗肺纤维化及提高患者生存质量有一定的作用[2]，而络病学在治疗疑难杂症方面更是有显著临床疗效[3]。本文以络病理论为基础，以肺纤维化不同疾病阶段的病机为切入点，通过肺络探析肺纤维化不同阶段的病机演变。

肺络病科学内涵

1 络脉的内涵

络脉纵横交错，网络全身，循环不息，是全身气血流通，脏腑表里相连，上下内外相通的通路。络脉又有广义、狭义之分。广义之络，泛指所有从经脉主干分支而出、逐层细化的细小络脉，例如别络、浮络、孙络[4]。狭义观点又可将络脉分为气络和血络。气络又称经络之络，主要功能为运行经气，对应“经气环流系统“。血络又称脉络之络，主要功能为运行血液，对应”心脉血液循环系统”。 气主温煦，温养护卫机体；血主濡养，濡润灌溉机体[5]。两个系统的共同运行，实现气血在全身的正常输布，从而渗灌濡养脏腑，以维持正常的生命活动。

2 肺络的内涵

五脏六腑皆有其络，《临证指南医案·便血》中提出: “阴络乃脏腑隶下之络”体现出阴络与脏腑之间的联系。十二经脉逐级细分出的阴络布散于各脏腑，并随着其布散的脏腑而命名。以肺经为主干支横别出分布于肺部的络脉称为肺络。肺络逐层细化的小分支与现代医学中的肺部细小血管、肺泡、细支气管等末端分支结构极为相似[6]。

3 肺络病的内涵

肺络病顾名思义为肺络受损而产生的疾病[7]，而导致肺络受损的因素即为致病因素。肺络病的致病因素多种多样，可分为内因、外因、不内外因。这些致病因素作用于机体，导致肺络生理功能障碍，并且逐步由功能性改变转化为器质性改变，最终导致肺脏组织结构的改变，影响生理活动的正常进行，降低生存质量。吕晓东[8]将肺络病分为邪伏肺络、肺络失约、络伤肺虚三大类，并提出遵循“络病必通，寓通于补”的治疗法则。临床上常以“通络补肺”的方法来治疗肺病。肺络病治疗广泛，包括中医范畴的感冒、哮病、喘病、肺痈、肺胀、肺痨、肺痿，以及西医范畴的支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺纤维化等。

肺络构效理论提出及内涵

1 肺络的生理结构和功能

1.1 复杂网络的结构分布 肺络的分布具有的多层性、网络性的特点。肺络由经脉主干分支而出，逐层细分为经脉、别络、系络、缠络、孙络等层次结构。各络脉分支成越来越多，越来越细的络脉且最细的孙络之间又相互连接相缠形成网面状结构。这与肺部的气管逐层分支为支气管、细支气管、肺泡；大血管逐层分支为细小血管，末端最细小的血管相互联系的结构极为相似[5]。逐级细分体现出肺络的多层性，末端相缠体现出肺络的网络性。肺络多层性和网络性的特点使得肺络分布广泛，有利于气血的运行。

1.2 空间位置决定肺络阴阳 肺络在体内的分布呈现为外（肺阳络）-中（肺经）-内（肺阴络）的空间结构[3]。

1.2.1 肺之阳络 从经脉主干支横别出，分布走行于体表黏膜或高位的络脉称阳络。肺为华盖，位居全身脏腑的最高位，因此肺之阳络也位于全身阳络的高位，其分布相当于现代医学的鼻、气管等部位的表层黏膜。肺之阳络循行于外，在起到温煦、濡养作用的同时也是邪气入侵的通路[8]。

1.2.2 肺之阴络 从经脉主干支横别出，行于体内，布散脏腑的称为脏腑络即阴络。基于肺脏肺朝百脉、肺主治节的生理功能， 肺络能汇聚、流通、布散全身血液，为全身血脉之主管；同时治理调节全身气、血、津液，以维持机体生正常的生理功能，保证生命活动的正常进行。因此肺之阴络数量比别脏更多。肺之阴络循行在内，既是脏腑结构的组成部分也是邪气向内传变的部位[8]。 “肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，上膈属肺”，肺之阴络不仅分布于肺，还分布于胃肠，三焦。

1.3 生理功能决定肺络气血

1.3.1 肺之气络 运行经气为主的称为气络，由运行经气的经脉分支而来。气属阳，主温煦，流动而无形，主乎功能。宗气的生成是在脾胃和肺脏的共同作用下完成的。水谷之气与自然界清气结合而成的宗气聚于胸中，贯心脉，行呼吸，此过程与肺之气络密切相关。肺主气司呼吸，外主皮毛，因此肺气具有抵御外邪，温煦机体的作用。肺朝百脉，肺主治节，因此肺气也起着推动气血津液运行的作用[5]。除此之外现代医学认为存在有形之气络，如气管，支气管，肺泡管、肺泡，逐级下分，形成的支气管树[9]。

1.3.2 肺之血络 运行血液为主的称为血络，由运行经血的经脉分支而来。血属阴，主濡润，有形而易见，主乎形质。血液通过经络相传，面性弥散至脏腑组织，发挥灌溉濡养的作用。以水谷精微中最精华部分构成的营气，通过络脉末端复杂的转换化生为营血，行于脉中，再传至血络濡养周身。因此络脉既为血液运行的通路，又为血液生成的主要场所[5]。血络相当于现代医学的血管，逐级细分成为微小血管，这与肺部血管分布结构相似。肺内气、血、津液之间的相互转换皆是在末端相互缠绕成网状的孙络中完成的。气血相生，津血同源，这一过程与西医的肺内微循环相似。 “气为血之帅”，“血为气之母”[10]，气络血络相伴而行，密不可分，并且各司其职，发挥功能。

2 肺络的病理特点

2.1 复杂多变的病因 络脉分布广泛，在施行运行气血的生理功能的同时，也极易受邪气侵犯。络病的病因复杂，可分为六淫、温、疫等外因，七情、饮食等内因和不内外因[8]。阳络广泛分布于体表，起着护卫肌表，沟通表里的作用。肺为娇脏，因此肺之阳络极易为外邪所伤。外因伤肺由肺阳络传至经脉再传入肺阴络。内因可直接中伤阴络。清代叶天士的“久病入络”“久痛入络”“久瘀入络”阐述了疾病久病由外向内，由轻到重，由浅表的功能性改变到深入内部的脏腑器质性改变的病机演变。

2.2 广泛多层的病位 络脉复杂网络的生理分布特点决定了其病位广泛性、多层性的特点。病邪初入，邪气停留在肺阳络，病位浅，易愈。若不愈则传至经脉，邪仍不去则传入肺阴络，伤及肺脏，病位深，病情重，缠绵难愈[4]。疾病由浅入深，由表入里的变化体现了肺络病位的复杂性多层性。

2.3 肺络易瘀的病机特点 肺络由经脉支出，逐层细分，络脉渐细，血流渐慢，表现出肺络瘀滞、易入难出、络积成形的病机特点[3]。肺络分支至末端，细小相缠成网络，邪侵致痰瘀，阻于肺络，导致肺络瘀阻，易瘀滞。邪入阴络，病程长，缠绵难愈，正气渐虚，逐步发展为慢性肺络病，因此易入难出。疾病由气入血，由功能性转为器质性，由无形转为有形。且痰瘀皆为有形之物，因此易积成形。

2.4 肺络的病机转变 外感邪气等侵袭络脉，导致络脉损伤，逐步发展成为络病。肺主气司呼吸，肺朝百脉，肺主宣肃，因此肺络受损会出现呼吸功能、血液运行、水液代谢障碍，从而产生病理产物痰、瘀血，痰瘀阻络，由实致虚，最终导致肺虚络瘀。

肺络构效失衡是肺络病发病的始动因素

3 肺络构效理论的提出

肺络构效即肺络的结构和功效。吕晓东[11]以络病理论为基础，结合临床实践，总结出肺络的结构特点和功能特点，由此提出肺络构效理论。其将肺络的结构特点总结如下：根据肺络空间分布位置不同提出“阳络居外，在上为盖；阴络网密，散胃聚心。”体现出肺阳络为全身阳络之统盖，位于最高处，且与外界相联系，肺阴络位于机体内部，联络脏腑内外，肺脏通过阴络与多个脏腑相连。根据肺络气血之分提出“气络有形，血更偕从。”气络本无形，然而肺气络则存在有形，气络血络相伴而生，气血相互交融，在发挥各自作用的同时，共同维持肺脏正常的生理功能。根据肺络与呼吸功能的联系提出“有张有弛，舒缩有道。”肺络的收缩与舒张与肺部吸入清气和呼出浊气相对应，从而顺利完成肺部的呼吸运动。将肺络功能特点总结为：“气络吐纳，气血生化。”肺部通过呼吸运动完成气体交换，吸清吐浊，与张弛有度的结构相对应。“肺络布津，上焦如雾。”肺位于上焦，主通调水道，水气于上则如雾。“营卫流通，能溢奇邪。”气血相互流通灌溉，共同抵御外邪。

3.1 肺络失衡引起肺络病的中医病机 只有肺络的结构与功能相互平衡，人体才能够维持正常的生理活动。若肺络结构和功能出现异常，不能正常输布气、血、津液，产生痰瘀等病理产物，引起肺络构效失衡，从而导致一系列的病理变化，进而导致肺络病的发生。“痰，瘀，热，毒”既为疾病发展而来的病理产物，又为其加重传变的病理因素，络气亏虚为其发病根本。

3.2 肺络失衡引起肺络病的西医机制 从西医角度来看，刘妍彤等[12]认为贯穿疾病的“痰，瘀，热，毒”分别对应着各自的反应系统。“络痰”与ECM 沉积相关，其缠绵难愈的特点与中医的痰的病理特点一致。“络瘀”与纤溶—凝血系统亢进有关，疾病早期肺末端微小血管发生改变，血液流变学改变，血液黏度增高，由此产生的血栓与中医的“血瘀”相似。“络热”对应免疫炎性反应，“热”是肺纤维化急性加重期的重要发病因素，炎性反应刺激成纤维细胞增生，最终导致纤维化，是疾病发展的重要环节。“络毒”与肺脂质度过氧化造成损伤相对应，其过程与中医的邪客肺络相似。

特发性肺纤维化归属于肺络病

1 肺纤维化与肺络病的中医联系

肺纤维化在古代的中医专著中并没有完全相同的记载。现代学者根据疾病进行性呼吸困难，喘息、动则加重、或伴咯痰、胸闷等主要临床表现将其归为中医肺痹、肺痿的范畴。肺络是气血运行，沟通表里内外，联络肺脏的通路[13]。肺为娇脏，阳络易侵，正虚不能抵御外邪，则邪气由阳络传入经在内传至阴络，气血津液输布失常，从而形成血瘀、痰凝等病理产物，瘀阻络脉，形成肺络病。而肺纤维化则是由多种肺部疾病慢性迁延，经久不愈而导致的最后结局，由病情较轻的肺部疾病发展为肺纤维化需要很漫长的过程，而这一过程与络病学的“久病入络”的理论相符合。肺纤维化的病变部位也与肺络病的末端网状病变结构相符合。

2 肺纤维化与肺络病的西医联系

现代学者通过大量科学实验，研究出肺纤维化的基本病理改变部位在肺泡壁[14]。纤维化的过程始于炎性因子的浸润，过程中伴随着血纤维蛋白和胶原纤维的产生，最终形成纤维细胞，对肺部组织及毛细血管、细小气管造成损伤，导致呼吸困难重者发生呼吸衰竭。这一过程与外邪侵袭肺络，逐步形成肺络瘀滞，络虚不容的过程高度一致。吴银根[15]通过实验发现细小血管、细支气管和肺泡为肺络病的最常见病变部位，从而认为肺络是指肺内的细小气管、毛细血管及微小淋巴管。这一结论与中医络病学中肺络病的病变部位不谋而合。崔红生[16]认为以炎性细胞浸润，经历一系列复杂变化后形成的肺纤维化与络病学说中肺络痹阻征的病机相似。细支气管和肺泡的纤维化导致肺容量降低。同时小血管的闭塞，导致气血流通障碍，不能正常输布气血，濡养周身。这一系列复杂的由痹阻到失养，由络阻到络虚，由不通到不容的病理转变即为肺纤维化的病机转变过程。

肺纤维化不同阶段的病机

肺络的结构和功能失衡导致肺络疾病。根据疾病病情的不同可将肺纤维化分为急性发作期和慢性缓解期[17]。不同时期邪气对肺络的损伤形式不同，肺络瘀阻是肺纤维化的基本病机，正气不足是发病基础，病程虚实夹杂。虚、痰、瘀、热、毒这些病理因素相互转化，作用于肺络，形成多种肺络病病机。下文对肺纤维化从“肺热络瘀”到“肺虚络瘀”的病机进行论述。

1 急性加重期：肺热络瘀

肺纤维化急性加重期起病急骤，病程较短，多属实证，以痰、瘀、热、毒为病理产物[16]，相互转化，瘀阻肺络，形成“肺热络瘀的基本病机。其中“肺热”可解释为毒热、痰热、瘀热、虚热；“络瘀”可解释为痰凝血瘀、热毒瘀络、肺虚络瘀[9]。肺阳络局外在上，易受邪气侵扰，肺阴络在内联络沟通脏腑，易使病邪传变。毒热为肺纤维化急性发作期最常见的病因，毒热侵袭肺络，导致肺络阴阳失衡，不能正常发挥生理功能，从而导致有形之气络血络，即现代医学的细小支气管即毛细血管等瘀阻病变，最终导致纤维化，不能发挥正常的张弛舒缩功能，此为肺络病的结构性改变。肺之气络吐纳功能失常，则肺络吸清呼浊的呼吸运动不能正常进行，影响宗气的化生。肺为华盖，位于上焦，肺络布津，治理调节气血津液。肺络功能失常，气停为气滞，津积为痰凝，血聚为瘀，三者胶结日久化热。患者平素气阴两虚，加之邪热侵袭肺络，引起疾病急性加重，此为肺络病的功能性改变。肺纤维化急性加重期的病机转化过程为，病体正虚，复感外邪，邪客肺络，肺络瘀阻不通，气血津液失于输布，进而产生气滞、痰凝、血瘀的病理产物，痰瘀互结，蕴毒化热，形成急性加重期“肺热络瘀”的病机[11]。随着疾病的进行性加重，热毒炼液为痰，熬血为瘀，痰瘀与热相互蕴结，“肺热络瘀“更甚，更加损伤肺络[18]。这是一个由虚（正虚）-实（邪实）-虚（更虚），由阳络（浮络）-经-阴络（脏腑络），由表入里，由气入血，由无形变为有形的病理过程[6]。肺络结构和功能的失衡为其发病根本。

2 慢性缓解期：肺虚络瘀

肺纤维化慢性缓解期病程日久，缠绵难愈，虚实夹杂，以痰、瘀、虚最为常见[16]。久病入络，因实致虚，络虚不容，形成“肺虚络瘀”的缓解期病机。肺络吐纳，化生气血，行血行津。肺络受损，导致肺络功能失常，气血津液失于输布，产生气滞、痰凝、血瘀的病理产物，瘀阻于肺络形成“络瘀”。络瘀进一步导致气血运行失常，不能正常输布津血于肺络，肺络失养，络虚不容，导致“肺虚”。肺络吐纳失常还会影响“宗气”的生成，从而导致气虚，气血运行不畅，最终导致“气虚络瘀”。肺络瘀阻又会导致肺络舒缩异常，张弛无道，又可形成肺络瘀绌[19]。“邪之所凑，其气必虚”，既可释义为病体本虚，无力抵御外邪，邪气伺机而入；又可解释为机体久病，正气耗损。“肺虚”贯穿疾病始终，最基本病机为“肺气虚”和“肺阴虚”，后期发展为“络虚不荣”[20]。因此肺纤维化缓解期病机为“肺虚络瘀”，因实致虚，虚实夹杂。“肺主行水”，“肺主通调水道”，因此肺络为津液输布的重要通道。袁佺[6]等认为过汗可伤心阴，呕吐可伤胃阴，小便数伤及肾阴，下利伤及大肠阴，而这些脏腑皆与肺络相关联，因此皆可导致肺阴亏虚，肺叶津亏，痿弱不用。刘创[20]等认为在肺纤维化疾病发生发展过程中，除了肺脏的亏虚以外，还会兼夹出现其他脏腑的亏虚，如脾、胃、肾等，进而出现兼见病机，如肺脾气虚，肺肾阴虚等。

结 语

综上所述，特发性肺纤维化与中医络病理论密切相关。本文基于肺络理论探讨肺纤维化与肺络病的关系，从肺络的内涵、肺络的生理病理特点、肺络构效、肺络与肺纤维化的联系以及疾病不同阶段 “肺热络瘀”病机与“肺虚络瘀”病机之间的演变规律进行探索，对日后疾病的分期判断以及通过肺络理论治疗肺纤维化从而提高临床疗效有重要意义。