黄连、吴茱萸、白芍治疗腹泻型肠易激综合征经验——仝小林三味小方撷萃

韦 宇，张莉莉，顾成娟

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

肠易激综合征是指在排除器质性病变的前提下，出现腹痛以及排便形态习惯改变的消化道功能紊乱性疾病[1]。临床表现多样，腹泻、便秘或两者交替出现，腹泻型肠易激综合征表现为反复发作的腹痛、腹泻、腹胀，精神、饮食等诱因可以加重，在排便后腹痛症状改善。肠易激综合征发病机制尚不清楚，目前认为主要的发病机制有胃肠动力异常，内脏高敏感性，脑-肠轴相互作用，肠道菌群紊乱，胃肠道感染与炎症等，此外还与饮食、精神、遗传等方面有密切联系[2]，有研究全球肠易激综合征发病率的meta 分析文章表明东南亚国家总体患病率为7%左右[3]，不同研究中我国发病率有较大差异，学生护士群体的发病率较高，治疗方法有限。近年来，大量临床实践证明中医药在改善肠易激综合征患者症状、提高患者生活质量具有一定优势。仝小林教授认为肠易激综合征发病多由肝脾不调，或肝郁克脾，或土壅木郁，运用其提出的态靶辨证思想，通过多年临床经验总结出黄连、吴茱萸、白芍三味小方，态靶同调治疗肝脾不调型肠易激综合征，临床疗效显著。

1 肝脾不调乃核心病机

肠易激综合征属于现代医学定义，中医根据患者当下主要症状的不同，可以归属于泄泻范畴。病因病机有肝脾不和，脾胃气虚，肾阳亏虚，湿阻中焦，瘀血阻络等[4]。仝小林教授认为腹泻型肠易激综合征主要病机为肝脾不调，患者平素情志不畅，肝气郁滞，气滞血停，故见腹痛；若脾土失于健运，不能运化水湿，故见腹泻；疾病进程可以由肝郁气滞，木失疏泄，横逆犯脾，脾胃受制，运化失常，水谷不走常道，下趋肠道为病，故见腹痛，腹泻，泻后痛减，与情志关系密切。也可以是素体脾胃虚弱，运化无力，脾土壅滞，气机不能运化，肝气因而郁滞，辅以诱因如情志刺激，导致土虚木贼，清气在下，水谷糟粕混杂而下，而成腹泻。肝脾郁滞可进一步化热，临床多见便溏或便粘臭。

2 疏肝理脾调肠道

仝小林教授认为腹泻型肠易激综合征的治疗，首先要以疏肝理脾为主改善肠道环境，即调态，其次关注症状的缓解，如腹痛，腹泻即症靶。导师仝小林教授根据临床经验，选用戊己丸中的黄连、吴茱萸、白芍，佐以配伍剂量的变化，组成三味小方，以疏肝理脾调肠道，缓痛止泻治症靶。

黄连、吴茱萸、白芍的三味小方来自于宋代《太平惠民和剂局方》收录的戊己丸，原方治疗脾经受湿，泻痢不止，水谷不化，脐腹刺痛，症见胃痛，泄泻，吐酸，腹中挛急疼痛等[5]。由元代朱丹溪的左金丸加白芍变化而来。

黄连味苦，性寒，归心、肝、胃、大肠经。黄连苦能燥湿，寒能除热，除中焦肠道之湿热。《本草别录》记录黄连可“调胃厚肠”，仝小林教授认为黄连小剂量应用可以调理肠胃。黄连中的主要成分小檗碱单用即可有效缓解肠易激综合症的相关症状，调节肠道菌群，改善胃肠道功能[6-7]，黄连的药理研究表明具有抗菌、抗毒、抗腹泻等作用。黄连清热燥湿，可调湿热之态，调理肠胃，厚肠止痢，又是针对腹泻的症靶，黄连一味药态靶同调。

吴茱萸辛、苦，热；有小毒，归肝、脾、胃、肾经，有散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻之功。《本草便读》中记载“吴茱萸，辛苦而温，芳香而燥，本为肝之主药，而兼入脾胃者，以脾喜香燥，胃喜降下也。其性下气最速，极能宣散郁结，故治肝气郁滞。”吴茱萸能入厥阴肝经，行气解郁，便粘稠者，反佐黄连，助其清热燥湿。其性温热，便溏者温阳止泻。现代药理研究表明吴茱萸汤剂可以抑制胃肠收缩的张力及收缩幅度，抑制腹运动，解除肠痉挛，促进肠吸收[8]。

白芍味甘、苦、酸，性微寒，归肝、脾经。具有养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛等功效。明·贾所学认为白芍“本非脾经药，炒用制去其性，脾气散能收之，胃气热能敛之。主平热呕，止泄泻，除脾虚腹痛，肠胃湿热。以此泻肝之邪，而缓中焦脾气。”芍药酸敛收脾气，酸甘养肝血，助肝气之疏泻，缓肠道之挛急，缓解腹痛，此即李时珍所谓“白芍药益脾，能于土中泻木”。白芍一能益脾养肝，调理肝脾为调态，二能缓急止痛为治疗症靶之药。现代药理研究白芍具有抗抑郁，保肝，镇痛，镇静，抗惊厥，抗炎，抗肿瘤，抗氧化作用，对胃肠道也有一定作用，抑制肠道炎症水平[9-10]等作用。芍药甙或芍药对平滑肌有抑制或解除痉挛的作用。使其张力减低，减弱肠道的收缩[11]。

3 灵活配伍变化药与量

《太平惠民和剂局方》记载的戊己丸配伍比例是1:1:1。仝小林教授根据患者症状及当下之态，灵活变化剂量，选择药物配伍。临床常用配伍及剂量变化如：便粘臭重用黄连，黄连、吴茱萸用量比例为6:1；即朱丹溪左金丸的配伍比例。临床应用时参考患者湿热态之偏重程度，黄连多用9～15 g，吴茱萸多用3～9 g。便溏则重用吴茱萸，吴茱萸、黄连用量比例为6:1；参考患者虚寒程度，黄连多用1.5～6 g，吴茱萸多用6～9 g。痛泻重用白芍，配甘草，取芍药甘草汤甘能缓急之意，同时白芍养血柔肝，可用白芍30～45 g。便脓加当归，师法刘河间行血则便脓自愈，芍药汤中当归配伍白芍治疗湿热型腹泻。便血加三七，以行血止血。里急后重加厚朴，此亦所谓“行气则后重自除”之意。精神紧张即加重者，合四逆散加强疏肝之效。

4 病案举例

李某，男，72 岁，身高162 cm，体质量55 kg，糖尿病10 余年，腔隙性脑梗塞病史。刻下牙龈肿痛，胸闷憋气，心烦，心情不畅时呃逆，头痛，或腹痛。膝盖以下畏寒，腰腿困重。飞蚊症，眼睛流泪。纳可。易醒，醒后难以入睡。夜尿3次，有泡沫。大便每天2次，质粘，味重，大便不尽感，时有大便失禁。苔淡黄厚腐腻，脉弦硬尺弱稍缓。辅助检查：糖化血红蛋白7.7%，血糖9.15 mmol/L，血脂，肌酐正常。血压124/66 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西医诊断：2 型糖尿病；肠易激综合征。中医诊断：糖络病。中医证候：肝脾不调，肠道湿热。处方：黄连15 g，吴茱萸9 g，白芍15 g，葛根30 g，黄芩15 g，清半夏15 g，莪术9 g，浙贝母9 g，三七9 g，黄芪24 g，党参9 g，生姜15 g。

8 月5 日就诊，牙龈肿痛缓解，大便不尽感仍有，不臭，大便失禁感减轻。心情不畅时呃逆、头痛，腹痛症状减轻，上方加减，间断服药，12 月17 日就诊时腹痛、大便失禁消失，略有大便不尽感，糖化血红蛋白7.4%。

按：该患者本已有糖尿病，仝小林教授认为脾土壅滞为糖尿病的核心病机，脾土壅滞，中轴不运，气机失于疏泻。每遇情志不畅之时，肝气郁滞，故发为腹痛、头痛。肝气上逆则呃逆。中焦气机不畅，酿生湿热，故可有双下肢沉重，大便质粘味重，大便不尽感。苔淡黄厚腐腻，脉弦硬切合肝脾不调，肠道湿热之中医证候。黄连、吴茱萸、白芍三味小方，清热燥湿，养肝缓急。黄连重于吴茱萸，且用葛根、黄芩、半夏辅助理湿热之态，莪术、三七、浙贝母为仝小林教授治疗大血管不通常用的三味小方，化瘀消痰祛癥。患者高龄，兼有大便失禁，尺弱，故用黄芪、党参健脾益气以助收涩。