莪术、三七、黄芪治疗萎缩性胃炎经验——仝小林三味小方撷萃

代 丹，王 佳，吴浩然，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.广州中医药大学深圳医院 <福田>仝小林名中医工作室，深圳 518000）

萎缩性胃炎，又称慢性萎缩性胃炎，是临床常见的慢性进行性消化系统疾病，中医将萎缩性胃炎归于“胃萎”“胃痛”“痞满”范畴，相较于西医治疗而言，中医药治疗萎缩性胃炎具有独特的优势，可显著改善患者临床症状，甚至逆转病理改变，有效防治癌前病变[1-2]。

1 中气不足，胃络瘀滞为核心病机

仝小林教授认为，本病起病缓，病程长，病势缠绵，以正虚或者虚实夹杂为主，其病机特点是本虚标实，以脾胃气虚为本，胃络瘀滞为标。起病多因机体脾胃素虚，内外之邪乘虚而入，诸如过食生冷、邪气外感、情志刺激、长期劳累等，在这些因素长期影响下可进一步损伤脾胃之气，脾胃虚弱则中州运化失能、纳运升降功能失职，气血运行不畅，可见胃脘痞闷胀痛，气血生化乏源以致胃黏膜失于滋润荣养，腺体萎缩，黏膜变薄，日久成萎。叶天士在《临证指南医案》中指出“数月久延，气分已入血分”，胃络乃传输气血之通路，胃络受损，气血周流不畅，血流拥塞而成瘀血；另一方面脾虚摄血无权，亦可导致瘀血留存，气机运行更为不畅，存在“久病入络”“因虚致瘀”的特点。脾胃为水谷运化的枢纽，运化失司，容易导致水液潴留，聚湿生痰，或饮食聚集，化腐生热，故临床可见嗳气、吞酸等表现。病久瘀血阻滞胃络不散，有进一步癌变可能。

2 益气健脾，活血通络为治疗总则

仝小林教授在治疗疑难杂症时常从调理脾胃入手，其理在于中央健则气机调，气机调则精微布散，气血周流[3]，如张仲景所言：“四季脾旺不受邪”，故而要充实正气，使得“正气存内，邪不可干”。由于萎缩性胃炎的病理基础为脾胃气虚、呆滞，人体以胃气为本，得之者生，失之者亡，故健脾益气运中州就显得尤为重要，在益气的基础，针对相关病理产物辅以活血通络、行气导滞，疏通胃络气血运行。标本兼顾以改善胃部基础气血以滋养胃黏膜，亦可早期防治癥瘕积聚。

3 莪术、三七、黄芪配伍意义

仝小林教授基于多年临证体会，并结合现代药理学最新研究成果，精心化裁三味基础小方治疗萎缩性胃炎，药物组成为莪术、三七、黄芪，其中莪术破血行气、三七活血散瘀、消肿定痛，黄芪健脾益气、生津养血，三药合用，取其行气导滞、益气活血、消癥散结之效，标本兼治，改善胃部环境及气血状况。如有痰湿停聚，可配伍茯苓、生薏苡仁健脾利湿，如胃有伏热，可配伍蒲公英、川黄连等清热解毒。

莪术性温，味辛、苦。仝小林教授常从郁论治胃肠病，因中焦脾胃乃通行上下、调畅一身之气的枢纽，一有郁滞，最易酿病，其中以气郁最为常见，而瘀血是气郁发展到后期的重要病理产物之一，也是胃肠病变由功能性向器质性发展的重要一环[4]，故取莪术破血行气、消积止痛之功效，调畅气血运行，恢复气机升降。临床常用于治疗胸痹心痛、瘀血经闭、癥瘕痞块、食积胀痛等。现代药理学研究显示，莪术具有良好的抗炎镇痛、抑制血小板聚集的作用，同时可以加强胃肠功能，改善了胃部血液循环，使胃黏膜得以重建，同时依靠其抗肿瘤的作用，可抑制肠化生及异型增生，早期防治癌变[5]。仝小林教授认为，莪术是活血破瘀散结的要药，治疗萎缩性胃炎用量多为6～15 g。

三七性温，味甘、微苦。功善止血，化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点。生三七活血散瘀，熟三七补血益气[6]，故治疗萎缩性胃炎多生用。动物实验研究发现，三七提取物能改善胃黏膜萎缩，对胃黏膜损伤引起的出血有较好的止血和修复作用，三七总皂苷可延缓胃黏膜组织的恶性进展[7]。用量多为3～9 g，入汤剂。

黄芪性微温，味甘。意取黄芪建中之效，针对萎缩性胃炎脾胃气虚本质，健脾助运，滋养气血生化之源，促进黏膜修复。仝小林教授喜用生芪，因其补而少腻也。现代药理研究表明，黄芪可增强机体免疫功能，减轻或阻断组织的脂质过氧化反应以保护胃黏膜，并且具有针对病毒诱生干扰素的能力[8]。剂量上视病情轻重而定，多用30～90 g 不等。

4 病案举例

齐某，男，63 岁，身高：162 cm，体质量：50 kg，BMI：19.05 kg/m2。主诉：蛋白尿2 月，伴反酸、恶心1 周。现病史：患者半年来体重下降10 kg，2 月前患者就诊于当地医院，查蛋白尿（+），病理学诊断为原发性淀粉样变性肾病，并予对症治疗。1 周前患者出现反酸、恶心，自觉胃脘痞硬，行胃镜检查后诊断为萎缩性胃炎。刻下症：反酸，恶心，腹胀，纳谷不馨，右肋部疼痛，手足发凉，双小腿肚有肿胀感，乏力，夜寐不宁，夜尿4 次，大便有排便不尽感，平素心烦易怒。血生化检查：总蛋白 59.7 g/L，碱性磷酸酶 216 U/L，低密度脂蛋白 3.83 mmol/L，三酰甘油 2.28 mmol/L，总胆固醇 7.56 mmol/L；24 h 尿微量白蛋白 3820 mg/L；尿比重 1.025。既往史：高血压、高脂血症、前列腺增生、多发性胆囊息肉病史。血压 140/90 mm Hg （1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌红，苔白，舌底瘀滞，脉数、尺部无力。中医诊断：精气下泄、胃萎，脾肾两虚、气虚血瘀证；西医诊断：原发性淀粉样变性肾病，萎缩性胃炎，高血压病，高脂血症，前列腺增生，胆囊息肉。治法：益气活血，祛瘀降浊。处方：芪丹军蛭汤加减。药味：黄芪60 g，酒大黄3 g，水蛭面3 g，当归15 g，怀牛膝30 g，充蔚子30 g，红曲9 g，三七15 g，莪术15 g。28 剂，水煎服。

二诊：反酸、恶心减轻，口干缓解，仍乏力，腹胀稍减，食欲渐长，手足发凉改善，双小腿肚仍有肿胀感，眠差同前，心烦易怒，排便不尽感缓解，夜尿4 次。辅助检查：三酰甘油：2.44 mmol/L，24 h 总尿量：2 550 mL，24 h 尿微量白蛋白：3 150 mg/L。血压：120/70 mmHg。舌红，苔厚黄腐腻，舌底红、瘀滞，脉沉滑、重按无力。依上方，加苍术15 g，佩兰9 g，竹叶30 g。

三诊：反酸好转40%，恶心好转40%，偶有口干、腹胀，纳尚可，眠一般，心烦易怒，口唇、头部皮肤起暗红色丘疹伴瘙痒，夜尿3～4次，大便稀溏，日1次。舌红，苔微黄厚，舌底红、瘀滞，脉细弦略滑。依前方，去苍术、佩兰、竹叶，加怀山药30 g，黄连30 g，生姜5 片。

四诊：双下肢轻度浮肿，胁肋痛好转，皮疹消失，恶心减轻，乏力，口干，纳眠可，夜尿3～4 次，大便质可。血压：110/60 mm Hg。舌质淡红，苔黄厚干，舌底红、瘀滞，脉沉数弱。去当归、怀牛膝、充蔚子、怀山药、黄连、生姜，改黄芪30 g，酒大黄6 g，三七9 g，红曲6 g，加天花粉30 g。

五诊：头晕，憋气，恶心，右胁肋胀满，时有腹胀，乏力减轻，纳眠可，夜尿同前，大便调。辅助检查：血生化全项：高密度脂蛋白 1.01 mmol/L，低密度脂蛋白 1.75 mmol/L，三酰甘油 1.60 mmol/L，总胆固醇3.84 mmol/L；24 h 尿蛋白定量 1.96 g/24 h。血压：105/70 mm Hg。舌红，苔黄腐腻，舌底红、瘀滞，脉弦弱。宗上方，去天花粉，改黄芪45 g，加柴胡15 g，黄芩30 g，五味子30 g。

六诊：憋气、恶心、头晕消失，乏力缓解80%，右胁肋部胀酸隐痛，偶有腹胀，纳眠可，二便调。辅助检查：总胆固醇 2.41 mmol/L；24 h 尿微量白蛋白：1 850 mg/L；血压：115/65 mm Hg。舌质暗红，苔厚，舌底瘀滞，脉沉弦。依上方，去红曲，改黄芪30 g，莪术9 g，加枳实15 g，白芍30 g。

患者服药1 个月后，未见明显胃部症状，后续针对蛋白尿进行相关治疗。随访1 年，未见腹胀纳差。

按：本例患者因先天、后天之本俱不足，加之饮食不节，平素喜食肥甘厚味，四诊合参，中医辨证为脾肾两虚、气虚血瘀。脾虚气陷，健运失职，加之肾气虚损、固摄失司，故精微随小便外泄，精微外泄不止，正气日益耗损，而浊毒、血瘀内蕴，治以芪丹军蛭汤益气活血降浊。脾胃运化水液不利，水液代谢紊乱，故导致高血压之水态[9]，以怀牛膝、充蔚子利水降压。脾胃素虚，气机运行不畅，血流拥塞，瘀血停滞胃络，营养供给不足故见黏膜受损、腺体萎缩，治以莪术、三七、黄芪益气健脾、活血通络。二诊患者症状缓解，结合舌脉，加苍术、佩兰芳香化湿，竹叶清心除烦。三诊湿象渐微，热势偏盛，苍术、佩兰、竹叶改为山药健脾除湿，加黄连清热；四诊水态渐平，热象稍退，精方减量，改用天花粉清热生津；五诊热势反复，加用小柴胡汤清热，另加五味子固涩肾精；六诊诸症均减，加枳实行气，辅以白芍柔肝止痛。本案用芪丹军蛭汤合莪术、三七、黄芪三味小方治疗肾性蛋白尿合并萎缩性胃炎，理法方药量皆合病证，灵活用药，故见良效。