长期服用奥美拉唑引起低镁血症致顽固性低钾血症1例报道

朱 驰， 赵皇伟， 赵晓明， 杨 冀

（1.同济大学附属东方医院检验科，上海 200123；2.上海杨思医院内分泌科，上海 200123）

低钾血症是指血清钾＜3.5 mmol/L。顽固性低钾血症指难以纠正、反复发作的低钾血症。因低钾血症产生的病因众多且较复杂，故易出现误诊和漏诊。低钾血症一般通过引起神经、肌肉功能失调来影响整个机体，可引起人体骨骼肌无力，出现全身麻痹，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至损伤心肌，诱发致死性心律失常。因此，低钾血症的早期诊断及治疗十分重要。当然，在早期低钾血症的诊断中，需排除其他因素的干扰，以防误诊。本研究报道1例药源性低镁血症导致的顽固性低钾血症。

1 病例资料

患者，女，79岁，因“头晕伴行走不稳18 h”入院。患者18 h前无明显诱因出现头晕，伴行走不稳，无头痛、视物旋转、神志不清、黑蒙等不适，休息后上述症状无改善，患者未就诊；4 h前患者头晕加重，双下肢不协调，行走不稳，出现言语含糊，家属送至上海杨思医院就诊。完善头颅电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，提示颅内多发腔隙性梗死灶，老年脑。为进一步治疗，以“脑梗死”收入院。患者无发热，食欲尚可，精神欠佳，睡眠尚可，大小便无异常，近半年体重无明显减轻。患者有高血压病史30余年，最高血压为23.94/11.97 kPa（180/90 mmHg），长期口服硝苯地平控释片控制血压；否认“糖尿病、慢性支气管炎”等其他慢性病史，否认药物、食物过敏史。

入院后查血生化结果：血钾2.9 mmol/L（降低），血钠143.0 mmol/L，血氯111.0 mmol/L（升高），总钙2.08 mmol/L（降低），肌酐87.8 μmol/L。血浆醛固酮、肾素活性正常，卧、立位试验均为阴性。血浆促肾上腺皮质激素及血清皮质醇、血管紧张素、醛固酮均正常。甲状腺功能正常。双肾、肾上腺、肾动脉超声未见明显异常。

患者脑梗死治疗方案：胞二磷胆碱营养脑神经，长春西汀改善脑代谢，依达拉奉清除氧自由基，硝苯地平控释片降血压，雷贝拉唑抑酸护胃，硫酸氯吡格雷抗血小板聚集。

针对患者血钾偏低，予以补钾（口服氯化钾缓释片，每天3次、每次1 g），期间患者饮食正常，无导致低钾血症的诱因，如恶心呕吐、腹泻、使用利尿剂等。1周后复查电解质，血钾2.94 mmol/L（降低），血钠141.0 mmol/L，血氯99.0 mmol/L，总钙2.24 mmol/L，补钾效果不佳。由于患者有30余年的高血压病史，因此怀疑患者可能会患原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾脏病变等，但检查结果均为阴性。

追问患者病史，患者诉既往有胃炎病史，长期服用奥美拉唑至今。半年前开始间断出现乏力，外院多次检查提示血钾低，检查结果均在2.6～3.0 mmol/L之间，予以常规补钾治疗，效果不佳，完善检查排除原发性醛固酮增多症后，未作进一步检查，间断补钾治疗。在本次治疗过程中，患者出现顽固性低钾，排除其他可能导致低钾的疾病及诱发因素，考虑为患者长期服用奥美拉唑引起低镁血症，从而导致低钾血症。急查患者血镁水平，结果显示血镁水平降低；停用雷贝拉唑肠溶片，并予以门冬氨酸钾镁40 mL静脉滴注，行补镁和补钾治疗。1 d后复查血钾为3.26 mmol/L，血镁为0.90 mmol/L。2 d后复查血钾为3.82 mmol/L，血镁为0.97 mmol/L，均在参考区间内。

2 讨论

奥美拉唑是抑制胃酸分泌的长效强抑制剂，属于质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）。PPI是一类抑制胃酸分泌的药物，抑酸作用强大且迅速，主要用于胃肠道疾病的治疗。目前，国内常见的PPI抑制剂有奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。根据PPI安全性研究和不良反应监测结果，2011年3月和6月，美国食品与药品监督管理局（U. S. Food and Drug Administration，FDA）和澳大利亚政府分别发布了长期应用PPI与低镁血症有关的安全通告[1-2]，我国国家食品药品监督管理总局也在药品不良反应信息通报中发布了关于长期使用PPI可能导致低镁血症的风险报告[3]。

目前，PPI导致低镁血症的具体发生机制尚未明确。有研究结果显示，PPI可能干扰镁离子在肠道内的主动转运，从而导致镁离子吸收障碍，引起低镁血症[4]。但又有研究指出，导致原发性低镁血症的基因突变组在其家族性低镁血症患者中并未发生突变[5]。因此，PPI是否会影响镁离子在肠道的转运以及影响低镁血症的基因突变组尚不清楚。

钠钾泵每消耗1分子三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），便会泵出3个钠离子、泵入2个钾离子。镁是激活钠钾泵酶所必需的物质，当镁缺乏时，会引起钠钾泵活性降低，钾离子内流减少，从而导致肾保钾功能减弱，钾从尿液中丢失过多，引起低钾血症，故长期低镁血症的患者同时会伴有低钾血症。另外，许多钙通道的激活也依赖于镁。低镁血症时，钙内流进细胞内，出现细胞内钙浓度升高，且低镁会影响甲状旁腺激素的释放和功能，2个方面原因都会导致低镁血症，进而引起低钙血症。本例患者入院时的检验结果显示，总钙水平明显降低，但并未引起临床足够重视，其体内出现低钾、低钙的原因应该是血浆中镁浓度较低引起的。当然，导致低钾血症的原因众多，在排除掉其他原因而补钾效果仍不佳的患者，临床医师有必要怀疑患者是否为低镁血症导致的低钾血症。另外，其他药源性因素引起的低钾血症也应关注，如长期服用甘草片也可直接引起低钾血症[6]。因目前血镁并非是临床常规检验项目，许多医院在急查血电解质时也并不包含血镁的检测，所以易造成临床的误诊、漏诊。临床医师应重视这项不良反应，加强对长期应用PPI患者血镁浓度的监测；当患者出现不明原因的低镁血症时，需在详细询问病史的前提下，考虑是否为长期服用PPI造成的。

针对长期应用PPI引起的低镁血症，单纯的补镁治疗而不停用PPI仅对部分患者有效[7]，故停用PPI并同时补镁治疗才能有效恢复血镁浓度。对无症状的轻中度低镁血症，可口服补充镁；对于有症状的或重度低镁血症应静脉补充硫酸镁，但由于硫酸根离子能结合钙而加重存在的低钙血症，且肾脏不能重吸收硫酸镁中的硫酸根离子，引起尿钾增多，因此补充硫酸镁的同时，还需要补钙和钾[8]。

总之，虽然血镁并非常规检验项目，且PPI引起的低镁血症发生率较低，但临床还是要警惕长期应用PPI的患者发生低镁、低钾、低钙的风险。