细针腰麻不同方法在无张力疝修补术中并发症的临床观察

朱红健，蔡伟

（江苏省海门市第五人民医院 麻醉科，江苏 海门 226131）

0 引言

目前临床上，腰硬联合麻醉广泛应用于各类下腹部、下肢等手术，起效快、效果确切，取得良好的麻醉效果。但偶有硬膜外针刺破硬脊膜，造成术后头痛，而且有一部分发生了中度的术后腰背痛，影响了患者的生活质量。而采用25G细针穿刺腰麻，由于其笔尖式针尖穿刺时对组织呈钝性分离，对各层韧带及硬脊膜损伤较小，穿刺后针孔很快闭合，术后头痛及腰背痛发生率明显下降[1]。我们将25G细针直接穿刺腰麻与皮针引导25G细针穿刺腰麻应用于无张力疝修补术中，进行临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择江苏省海门市第五人民医院2018年1月至2019年3月择期拟行无张力疝修补术的患者60例，年龄52-72岁，体重50-72kg，美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无明显腰痛、下肢痛病史，无糖尿病史。随机分成A、B、C三组，A组25G细针直接穿刺腰麻组、B组皮针引导25G细针穿刺腰麻组、C组“针内针”穿刺腰麻组。三组患者的一般资料等比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般情况比较

1.2 麻醉方法。三组患者进入室后用监护仪监测血压NIBP、心率HR 、氧饱和度SPO2，开放上肢静脉通路，输入预充液复方林格氏液250-300 mL，并鼻导管吸氧。患者都采用右侧卧位，常规消毒、铺巾，穿刺间隙均选择L2-L3椎间隙，均行正中入路进行穿刺。A组用25G细针直接穿刺直至突破硬脊膜。B组先用皮针刺入皮肤至脊间韧带，以此引导25G细针穿刺直至突破硬脊膜。C组先以16G硬膜外穿刺针进行硬膜外穿刺，成功后再用25G细针刺破硬脊膜。A组细针穿刺遇到骨质时需将穿刺针退至皮下，重新调整方向后再穿刺；B组遇到骨质时则需要退出细针，将皮针调整方向后再引导25G细针穿刺。如果A组、B组穿刺失败2次，就采用“针内针”联合麻醉完成腰麻。麻醉用药为0.5%的布比卡因2 mL，以0.1 mL/s的速度缓慢注入蛛网膜下腔。

1.3 观察指标。记录三组不同麻醉方式穿刺时的神经刺激征、术后头痛、穿刺点疼痛、腰背痛等并发症情况。记录穿刺过程中有没有神经异感的发生；分别在术后24小时、48小时回访患者有没有头痛、穿刺点疼痛及腰背痛的发生。

1.4 统计学分析。应用SPSS 16.0统计软件，计量资料用均数标准差（）表示，组间采用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为明显差异有统计学意义。

2 结果

A组和B组的穿刺点疼痛例数少于C组，有明显差异（P＜0.05）。A组和B组的腰背痛例数少于C组，有明显差异（P＜0.05）。三组神经刺激征、术后头痛无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 三组神经刺激征、术后头痛、穿刺点疼痛、腰背痛比较

3 讨论

临床上腰硬联合麻醉后经发生穿刺点疼痛、腰背痛的现象，且部分患者的腰背痛程度可达到中等程度。有调查表明椎管内麻醉后的腰背痛发生率可达2%-31%[2]，严重影响患者的术后生活质量，所以椎管内麻醉后的腰背痛问题应得到更多地关注。对于椎管内麻醉后的腰背痛的病理生理机制，孟香果等[2]研究发现主要与麻醉穿刺所导致的腰背部脊上韧带、脊间韧带及黄韧带损伤，及其诱发的无菌性炎症、无菌性骨膜炎有关。

与椎管内麻醉后腰背痛有关的常见原因有操作方法、穿刺路径、穿刺次数、穿刺针粗细等[3]，蒋奕红等[4]研究也认为反复多次穿刺、穿刺用力、穿刺针的粗细与椎管内麻醉后腰背痛的发生有直接的关系。因此有学者改进麻醉思路，尝试用更细的25G细针进行穿刺腰麻，发现相对于腰硬联合麻醉，用细针进行穿刺腰麻明显具有微创的优势：对脊上韧带、脊间韧带、黄韧带及硬脊膜的损伤小；减少脊神经和硬膜外血管的损伤概率[5]。

本实验结果显示 A组和B组的穿刺点疼痛例数少于C组，有明显差异（P＜0.05）。A组和B组的腰背痛例数少于C组，有明显差异（P＜0.05）。A组25G细针穿刺时对组织只是钝性分离，不会切断韧带纤维，因此损伤比较小，愈合也比较快，术后只出现了1例轻微腰背痛。B组皮针引导25G细针组有3例出现术后腰背痛（17.6%），并且程度都比较轻，与费建平等[1]的研究（17.9%）的发生率比较相似。主要是皮针相对于16G穿刺针要细，并且只是进入了脊间韧带，没有损伤到黄韧带，更没有侵入硬膜外腔，然后由25G细针进行穿刺，因此损伤也比较小。C组“针内针”腰麻组术后腰背痛发生了7例 （36.8%），因为采取的是联合穿刺法，16G硬膜外穿刺针在穿刺过程中，对各层韧带造成了损伤，甚至可能切断了部分韧带纤维，加上对椎体骨膜有较大的刺激损伤，因此穿刺点疼痛、术后腰背痛的发生率明显增加。也有孙胜等[6]研究认为25G细针直接穿刺腰麻和腰硬联合麻醉所导致的术后腰背痛并没有明显差异，他的依据是术后腰背痛还与手术时体位、术后长时间卧床等造成腰椎生理弯曲度发生改变有关。进一步分析发现，他选择的病例是剖宫产术患者，而很多产妇的腰椎是过度前屈的，产后长时间卧床很容易出现腰痛症状，我们应考虑其特殊性，当然还有待于作进一步的研究。

本研究显示25G细针直接穿刺腰麻与皮针引导25G细针穿刺腰麻的损伤小，愈合快，穿刺点疼痛、术后腰背痛发生率低，是比较适用于无张力疝修补术的微创的麻醉方法，有利于患者的术后恢复。综上所述这是两种比较安全的、微创的麻醉方法，值得进一步推广研究。