CARTO指导下心房颤动射频消融术17例的围手术期护理

胡 庆, 洪先娣

(安徽省黄山市人民医院 心内科, 安徽 黄山, 245000)

心房颤动(房颤)是一种相对常见的心律失常疾病，死亡率相对较高，严重威胁患者的身体健康和生命安全[1]。三维电解剖标测系统(CARTO)指导下环肺静脉口消融现已成为射频消融治疗房颤的主要方法，且技术日趋成熟[2]。本院于2016年4月—2019年6月采用CARTO系统指导下射频消融治疗房颤17例，现将围手术期的护理经验报告如下。

1 临床资料

医院心内科2016年4月—2019年6月共对17例房颤患者行CARTO指导下射频消融术，其中男12例，女5例；年龄37～72岁，平均(59.00±2.70)岁；阵发性房颤12例，持续性房颤5例；合并高血压5例，合并脑梗塞3例，合并糖尿病2例，合并心力衰竭2例，合并慢性乙肝1例，4例无其他合并症。术前经食管超声心动图排除左心房血栓。所有病例签署手术知情同意书。

患者在清醒状态下行电生理检查，平卧检查床。常规消毒，铺单，1%利多卡因局部麻醉，Sedinger法行左股静脉穿刺，经鞘送入下腔10极电极至冠状窦，4极电极至右心室；行股静脉穿刺2次，送入长导丝2根至上腔静脉。沿导丝送入Swartz鞘2根，分别行房间隔穿刺，行左右肺静脉造影。以环肺电极入左房构建左房及左右肺静脉点解剖模型，以冷盐水标测消融电极行环左右肺静脉电隔离，线性消融，以房颤自行终止或肺静脉内无电位为消融终点。

本组17例患者中14例患者达到了完全肺静脉内电位隔离，恢复窦性心律；3例术中房颤终止，返回病房2～20 h后复发房颤，给予电复律及抗心律失常药物治疗，转为窦性心律。术中出现窦性停搏1例，行临时起搏器保护，术后第2天心电监护稳定，拔除临时起搏电极。1例患者手术日当晚出现恶性心律失常伴意识丧失、抽搐，心电监护显示尖端扭转室速，给予安置临时起搏器、补钾、补镁对症治疗，术后第4天心电监护稳定，拔除临时起搏电极。并发右股静脉穿刺处血肿2例，术后胃肠道反应剧烈2例，并发右侧股动静脉瘘1例，并发假性动脉瘤1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备： 术前完善各项检查，包括超声心动图检查(UCG)、心电图(EKG)、血常规、生化项目、尿液、大便常规、甲状腺功能、肝肾功能、凝血四项、传染病套餐、胸片、24 h动态心电图、食管超声心动图等。检查全身皮肤情况，电极板粘贴部位避开皮疹、骨骼凸起处、疤痕、破损或硬结处，防止术中皮肤灼伤[3]。清洁皮肤，更换干净的病员服。留置针置于左上肢，建立静脉通路。指导患者术晨进流质饮食，避免饱餐。术前给予保留导尿，告知目的及注意事项，做好标识，妥善固定尿管。

2.1.2 心理护理： 由于患者对手术经过、治疗效果、潜在危险、医生的技术水平表示担心，术前容易产生焦虑情绪。护士详细评估患者及家属的心理压力，介绍科室医生及外聘专家手术经验，做好术前宣教，必要时安排与术后病友交谈，消除紧张恐惧的心理。

2.2 术中监测

穿刺成功后，根据患者体质量调整肝素剂量，静脉推注肝素预防血栓形成，保持灌注通道畅通。消融过程中关注患者的疼痛反应。环肺静脉消融过程中，患者会出现不同程度的疼痛，为确保手术顺利进行，通常使用芬太尼镇静止痛。配置芬太尼0.5mg+生理盐水至50 mL，消融开始时采用微泵泵入，6 mL/h。指导患者正确评估疼痛，采用数字表述疼痛法，当疼痛分值>5分时，及时调整镇痛药物剂量。术中密切监护心律、心率、血压，观察X线影像有无心脏搏动显著减弱、心影扩大征象。术中一旦出现血压下降或心率增快并伴有烦躁、憋气、面色苍白、胸闷等心包填塞表现时，立即配合医生经剑突下行心包穿刺引流，同时快速建立多条静脉通道，必要时中心静脉穿刺，给予补液、输血、升压对症处理。早期诊断是心包填塞急救的关键，护士及时发现病情变化，对此并发症提高警惕性及预见性，为抢救赢得宝贵时间[4]。本组17例患者手术顺利，未出现心包填塞等并发症。

2.3 术后护理

2.3.1 心电监测： 术后监测心电、血压等各项生命体征，早期识别房颤是否复发及恶性心律失常的出现。本组患者中1例术后2 h心电监护提示房颤。护士告知主管医生，给予胺碘酮微泵泵入，术后10 h转为窦性心律，给予胺碘酮口服维持。1例患者术后20 h主诉心慌，心电图提示房颤，给予胺碘酮微泵泵入，24 h后不能转律，给予150 J电复律2次，转律成功，术后仍间歇发作房颤，给予普罗帕酮口服维持治疗，随访3月，患者房颤发作次数减少。1例患者术后9 h复发房颤，给予静脉应用胺碘酮转律未成功，术后第3天给予普罗帕酮静脉推注，转律成功，给予普罗帕酮口服维持治疗。此外，1例患者术日当晚出现恶性心律失常伴意识丧失、抽搐，心电监护显示尖端扭转室速，电解质报告示血钾2.9 mmol/L，给予电复律、安置临时起搏器、补钾、补镁对症治疗，术后第4天心电监护、生命体征稳定，拔除临时起搏电极。患者术后心电监护如出现频发室性早搏时，护士应高度关注电解质变化，通知医生做对症处理。

2.3.2 局部穿刺点的观察： 锁骨下静脉和股静脉穿刺处沙袋压迫2 h，术侧肢体制动6 h；股动脉穿刺处沙袋压迫6 h，术侧下肢制动24 h；髋关节避免弯曲、外展，主动活动踝关节及趾关节。注意观察穿刺处出血、血肿情况。足背动脉搏动明显处做好标记，观察足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化。患者下床活动时，避免深蹲、长踢腿动作，防止出血。本报道中2例患者右股静脉穿刺处血肿，1例发生在下床活动后，考虑术中肝素化及术后活动方式不正确导致。给予调整抗凝药剂量、局部加压包扎后血肿消退。1例术后第2天发现右侧股动静脉瘘，局部听诊连续性杂音，B超显示瘘口2.1 mm，局部重新加压包扎，每日放松2 h，术后第10天杂音消失，患者出院，随访3月后局部血肿消退。1例术后第2天主诉右股静脉穿刺处疼痛，查体发现假性动脉瘤形成，给予加压包扎，术后第4天疼痛缓解，局部硬结形成，患者出院，随访2月患者局部硬结消退。

2.3.3 饮食护理： 因术后需平卧易引起腹胀[5]，术前应禁食产气多的食物，如牛奶、鸡蛋、豆浆等。术后第1天给予凉流质饮食，术后2周给予凉软食，避免进食刺激性的食物，积极预防心房-食管瘘的并发症。告知患者少量多餐，增强营养，保证各类营养素的充分摄入。1个月以后进食无异常可恢复正常饮食[6]。如果患者出现胃肠不适，应立即给予饮食指导，必要时应先禁食，给予胃黏膜保护和酸抑制药物治疗[7]。本报道中有2例患者术后恶心、呕吐剧烈，暂时禁食，中枢性止吐药、胃黏膜保护剂应用后好转。护士应密切观察呕吐物的颜色、性质、量，做好记录。

2.3.4 药物使用及观察： 严格抗凝治疗，服用华法令2个月，2个月后根据患者的血栓栓塞风险决定是否继续应用口服抗凝药物。服药期间监测INR，维持在2.0～3.0，同时注意观察出血情况。本报道中有1例患者术后第2天监测INR 4.23，患者无出血表现，医嘱停用华法令。第5天监测INR 2.1，继续服用华法令治疗，患者出院，指导严密监测INR指标。持续性房颤患者常规应用胺碘酮3个月，注意观察药物不良反应，定期复查胸片、心电图、血常规、甲状腺功能。术后2～6周内应用PPI或H2受体阻滞剂，预防左心房食管瘘并发症。本报道中17例患者均服用PPI或H2受体阻滞剂2～6周，无左心房食管瘘并发症发生。

2.3.5 并发症的观察及处理： ①肺静脉狭窄：肺静脉狭窄是导管射频消融术治疗心房颤动特有的并发症。现阶段尚无理想的治疗措施，只能预防[8]。术中合理选择消融能量、放电部位、温度，尽量减少放电次数和时间。术后密切观察患者有无咳嗽、咯血、紫绀、胸闷、呼吸困难、胸痛及反复的肺内感染等症状，一旦出现应及时行CT、MRI成像检查，必要时行肺静脉造影，以明确有无肺静脉狭窄。②栓塞：严密观察患者有无神志改变、口角歪斜、运动障碍、感觉障碍等。对下肢静脉血栓形成者，应注意下肢皮肤颜色有无改变，有无水肿，肢体温度有无下降等。③左心房-食管瘘：术后患者如出现不明原因低血压、呕血、心悸、面色苍白甚至休克、猝死，术后6～10天出现延迟发热状态等，应高度警惕左心房-食管瘘的发生。本报道中17例患者术后均未出现肺静脉狭窄、栓塞、左心房-食管瘘等并发症。

3 讨论

CARTO指导下房颤射频消融治疗技术越来越成熟，具有较高的成功率及较低的并发症。医院自2016年4月开展CARTO指导下房颤射频消融治疗以来，无一例严重并发症发生。管理者及时制定护理常规，对科内护士进行相关知识培训及考核，确保护士熟知房颤发病及消融治疗的基本原理，熟悉整个手术流程。在并发症发生的高风险时间进行有针对性的监护，密切观察患者的反应、生命体征的变化，做到早发现、早处理。及时与患者沟通，为医师提供有效信息，可早期识别并发症，保障手术顺利进行，减少住院时间，促进患者康复。医院开展CARTO指导下房颤射频消融治疗仍存在一些不足之处，例如手术穿刺并发症相对较高，术前电解质监测结果未及时关注，导致术后恶性心律失常出现。因此，充分术前准备，医护人员及时掌握患者阳性检查结果，加强术后穿刺部位的观察，指导患者术后正确活动肢体，可减少相关并发症的发生，保障患者安全。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。