快速康复外科理念在胃肠外科手术患者术中压力性损伤预防中的应用

杨 英, 高兴莲, 吴荷玉, 刘 娟, 余 雷

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 手术室, 湖北 武汉, 430022)

术中压力性损伤是指手术患者在术后几小时至6 d内发生的压疮，以术后1～3 d发生最为多见[1]。手术压力性损伤的发生率是评价手术室护理质量的重要指标[2]，是胃肠外科手术中常发生的不良事件之一。轻度压力性损伤仅仅表现为皮肤发红，重度压力性损伤可出现局部组织血液循环障碍，严重影响患者术后康复。因此预防胃肠外科手术患者围手术期出现皮肤压力性损伤一直是手术室护理研究重点。术后加速康复(ERAS)包括术前咨询和建议、不做肠道准备、术中吸入高浓度氧气、防止低体温、不常规使用胃管及尿管等[3-4]。有报道[5-6]显示ERAS方案已成功应用于胃肠手术，能够加速患者康复，有效缩短住院时间。医院自2017年开始在胃肠外科推行ERAS方案，包括术前咨询和建议、缩短空腹时间、术中使用温毯机进行保温、压疮贴保护受压部位皮肤、术后随访提供指导意见等方法。本研究观察了基于ERAS理念的护理干预在胃肠外科患者术中压力性损伤预防中的应用效果，旨在提高围手术期护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—12月医院收治的胃肠外科手术患者658例为研究对象。排除术前全身皮肤出现水肿者；术前受压部位皮肤出现异常者(如潮湿、红斑、瘀斑、水疱、破损等)；术前肢体活动受限者；因精神异常、意识障碍、智力障碍等原因不能合作者。根据入院时间分组，2017年1月—6月收治的312例患者为对照组，男176例，女136例；年龄42～75岁，平均(69.44±4.89)岁；体质量51～85 kg，体质量指数(25.18±3.52)/(kg/cm2)。2017年7月—12月收治的346例患者为研究组，男181例，女165例；年龄39～79岁，平均(70.35±4.22)岁；体质量50～83 kg，体质量指数(24.98±3.49)/(kg/cm2)。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予手术患者压疮高危风险评估与常规防护措施，包括：常规术前访视，术前1 d 晚8时后禁食禁水；术前采用“3S压疮风险评估表”进行压疮评估[7]；术中使用记忆海绵手术床垫或硅胶床垫，受压部位粘贴多层泡沫辅料压疮贴或使用海绵体位垫，对受压部位皮肤进行压疮防护；术中输注常温液体，腹腔冲洗液为常温，无其他体外加温设施；术后1 d常规术后回访等。

研究组在压疮高危风险评估和常规护理基础上，实施基于ERAS理念的护理干预。术前访视中增加皮肤保护咨询与建议，询问患者皮肤情况，告知避免抓挠术中受压部位的皮肤，术后有异常及时与护理人员联系；术前1 d晚12 时后禁食禁水；术中增加使用温毯机，术中输注液体前使用液体加温仪预先加温至37 ℃，使用恒温箱将生理盐水加热至37 ℃冲洗腹腔等；术后1 d对患者进行回访，密切观察患者术后72 h内皮肤情况，发现异常及时与手术室沟通进行处理。

1.3 观察指标

记录2组患者术前和术后核心体温和受压部位皮肤温度变化，评估患者受压部位皮肤形态。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者体温变化情况

以体温探头测量患者鼻温为核心体温。术前2组患者核心体温差异无统计学意义(P>0.05)。术后对照组核心体温低于研究组(P<0.05)。对照组术中低体温发生10(3.21%)例，研究组发生2(0.58%)例，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者受压部位皮肤温度术前、术后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

表1 2组患者体温变化情况 ℃

2.2 2组患者受压部位皮肤情况

对照组皮肤持续受压时间(4.21±1.12)h，研究组为(4.31±1.12)h，2组差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者皮肤状况分为4种情况：皮肤正常、皮肤压红(包括压痕、压红、皮下出血点)、Ⅰ期压力性损伤、Ⅱ期压力性损伤，研究组术后皮肤压红患者比例低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者皮肤状态结果[n(%)]

3 讨论

针对胃肠外科手术患者，术前常规肠道准备和禁饮禁食，会导致患者体内电解质丢失，同时带走体内的一部分热量，增加了患者术中低体温的发生风险[8]。患者发生低体温时，局部组织毛细血管网收缩，导致局部组织灌注不足，引起局部组织缺血缺氧，促进炎性介质及氧自由基的大量释放，导致血管内皮细胞损伤，进一步引起皮肤和(或)皮下组织的局部损伤，增加压力性损伤发生风险[9]。本研究结果显示，研究组术后核心体温高于对照组(P<0.05)，低体温发生率低于对照组(P<0.05)。因此，术中给予患者一定的保温措施，对降低皮肤压力性损伤的发生风险具有积极意义。医院采用温毯机，术中将温毯覆盖于患者肩颈及胸部或四肢各部位，以不影响消毒铺巾及手术为原则；术中根据患者体温进行温控；输注液体包括各类电解质、胶体以及血液制品，均使用液体加温仪升温至37 ℃，腹腔冲洗液使用恒温箱提前进行加热至37 ℃。潘严[10]、刘伟[11]也报道了使用加温腹腔冲洗液能有效改善患者术中体温降低。此外，患者头部均戴手术帽，暴露在外的肢体以敷料进行加盖保温，进一步减少体温的丢失。

根据ERAS方案的建议，医护人员术前积极开展咨询与指导。术前1 d进行术前访视时，对患者进行皮肤保护的健康宣教，告知患者术中可能出现的情况以及术后护理措施，增加了患者及家属对于手术的了解。术中及术后密切观察并评估患者皮肤情况，一旦发现皮肤异常情况或压力性损伤程度加重，应及时通知医护人给予针对性处理。ERAS方案在一定程度上拓展了医院人文关怀服务范围和领域，提高了患者对医院护理质量的满意度。

综上所述，采用基于ERAS理念的干预措施，包括术前进行皮肤保护的咨询和建议、术中保持患者体温稳定、术后加强皮肤评估和监测等，对降低胃肠外科患者术后皮肤压红和压力性损伤发生风险具有积极意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。