“全面二孩”政策开放后剖宫产指征变化情况及现状分析

金珈汐,仲 莞，陈震宇，孙静莉

(解放军北部战区总医院 妇产科,辽宁 沈阳110003)

我国大多数城市的剖宫产率约为40%-60%，更有一些城市的医院达到70%-80%[1]。居高不下的剖宫产率不仅是一个社会问题，更引起了世界卫生组织的极大重视。基于生育政策的改变，对降低剖宫产率既是挑战又是契机[2]。本研究回顾性分析“全面二孩”政策开放前后的剖宫产指征变化及剖宫产现状，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取北部战区总医院妇产科“全面二孩”政策开放前2014.1-2016.12及政策开放后2017.1-2019.1(由于2016初全面二孩政策放开，故效应期为2016底)住院剖宫产的产妇为研究对象，共计22632例产妇，2014.1-2016.12为对照组共计产妇12069例，2017.1到2019.1为研究组共计10563例。

1.2 研究方法

对22632例患者临床资料进行回顾性分析总结。依据2014年剖宫产手术专家共识中的剖宫产指征统计:(1)胎儿窘迫:包括胎动减少,胎心监护异常等;(2)头盆不称:包括头浮,产程停滞或进展欠佳;(3)瘢痕子宫:既往有剖宫产史或既往行子宫肌瘤剔除史;(4)胎位异常:臀位或横位;(5)前置胎盘;(6)双胎或多胎妊娠;(7)羊水过少:产前超声提示羊水指数<5 cm或羊水厚径<2 cm;(8)骨盆异常:包括漏斗骨盆或中骨盆狭窄;(9)妊娠合并症:如合并心脏病、呼吸系统 疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等,不能承受阴道分娩者;(10)巨大儿;(11)社会因素；(12)试管婴儿、高龄初产等手术指征不明显;其他:包括产道畸形、严重外阴疾病、生殖道严重的感染性疾病及妊娠合并肿瘤等。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较

对照组12069例，研究组10563例，两组在年龄、身高、体重增长以及分娩新生儿体重差异均无统计学意义(P>0.05)；分娩孕周研究组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般情况比较

2.2 两组产妇剖宫产指征、剖宫产指征顺位及剖宫产率变化情况的比较

“全面二孩”政策开放前(对照组)剖宫产手术指征前5位依次分别为社会因素，胎儿窘迫，瘢痕子宫，胎位异常，巨大儿；政策开放后(研究组)手术指征前5位依次分别为瘢痕子宫，胎儿窘迫，社会因素，胎位异常，妊娠合并症。

从2013年至2018年剖宫产率呈逐年下降趋势，六年间剖宫产率分别为66.20%、65.10%、60.80%、53.40%、52.70%，50.50%，其中社会因素构成比从2013年(政策前)的首位降至2016年的第3位，2016年开始(政策后)以瘢痕子宫为指征的剖宫产由2013年的第三位升至第1位，妊娠合并症较前增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇剖宫产指征的比较及剖宫产指征顺位变化情况

3 讨论

2010WHO统计我国的剖宫产约为46.2%[3]。自我国“全面二孩”政策放开以来，各省市剖宫产率整体呈下降趋势[4]，这与本研究结果相一致。但近2年高危孕妇所占比例逐渐增加，此类产妇多数以剖宫产结束分娩，这对降低剖宫产率无疑是雪上加霜。目前针对新生育政策下剖宫产指征变化情况的研究仍较少，本文通过对我院6年分娩的22632例产妇进行回顾性分析，从而对“全面二孩”政策开放后，剖宫产指征变化情况进行系统分析。

3.1 避免首次剖宫产，是降低剖宫产率的关键

世界卫生组织已有明确研究表明，没有明确指征的剖宫产会增加母亲及新生儿的风险[5]，例如：糖尿病、过敏性疾病等，因此降低剖宫产率成为提高人口质量的关键。然而，“社会因素”剖宫产不仅仅是中国特色，有研究表明欧洲剖宫产率最低的挪威，CDMR(caesarean delivery on maternal request)比率仍可达14%-22%[6]。有研究表明，仅有15%的产妇符合剖宫产指征[7]，Liu Y[8]的报道指出：2011年CDMR成为剖宫产最主要的指征,本研究，社会因素剖宫产的比率约为30%，居剖宫产指征的第一位。我院开展网络孕妇学校、自然分娩大型宣讲会、陪伴分娩等措施后，产妇及家属对阴道分娩充分认知，加之生育政策的改变，剖宫产率逐年下降，因此降低CDMR成为降低剖宫产率的重中之重。

Bircher C[9]的研究表明：BMI小于30，阴道分娩的成功率更高。焦翠平[10]等的研究发现产前诊断为巨大儿剖宫产率约为78%。Deruelle[11]认为孕期增重超过18 kg的孕妇其胎儿发生巨大儿的可能性高于孕期增重9-15 kg的孕妇。孕期体重增加超过25 kg，其新生 儿出生体重明显高于孕期体重增加未超过15 kg孕妇的新生儿。辽宁省做为妊娠期糖尿病的重灾区，妊娠期糖尿病的发生率高达20%[12]，而妊娠期糖尿病巨大儿的发生率高达25%-40%。本文研究表明，“全面二孩”政策放开后，剖宫产新生儿体重较前降低，由于我也2016年开设妊娠期糖尿病专病门诊后，通过正规的产前检查、孕期血糖控制以及合理膳食等措施，降低巨大儿的发生率。因此控制巨大儿及产前肥胖的发生也是降低剖宫产率的措施之一。

胎心监护是一把双刃剑，随着胎心电子监护仪的广泛应用，以胎儿窘迫为指征的剖宫产率明显上升，本研究胎儿窘迫占剖宫产指征第2位，虽构成比顺位无变化，但政策开放后数量较前明显减少。有报道指出胎心监护假阳性在50%左右[13]。Alfirevic Z[14]认为，持续的胎心监护并没有降低新生儿脑瘫及新生儿酸中毒的发生率，相反增加了剖宫产的发生率。最新研究认为在整个分娩过程中，Ⅱ类胎心监护约占 20 %，而在分娩前 2 h，Ⅱ类胎心监护增加至40%[15]。故针对Ⅱ类胎心监护，应尽早根据病因给予干预，并且进行反复多次的评估，结合产程进展及自身情况选择适合的分娩方式，而不是盲目的剖宫产，这才是降低孕产妇不良妊娠结局发生的关键，也是降低剖宫产率的重要组成部分。

本研究发现政策开放后的患者剖宫产孕周较前推迟。由于剖宫产指南指出择期剖宫产建议39周以后，这也给了更多原本低危想要无指征剖腹产产妇阴道试产的机会。而对于低危产妇，建议于41周后给予人工干预，也大大增加了引产成功率。

我国“全面二孩”政策开放较晚，很多产妇已经错过了生育的最佳年龄。尤其是30-34岁的女性她们怀孕期间负面情绪及工作压力，这一人群选择性剖宫产率最高，这与本研究结果一致。随着辅助生殖技术的提高及促排卵药物的应用，双胎的发生率越来越高[16]，双胎妊娠属于高危妊娠，加之胎儿珍贵，大多数产妇均选择了剖宫产。我院双胎及试管婴儿约为10%，剖宫产率约为80%。鼓励适龄产妇妊娠，关注产妇的心理健康，消除产妇的过分焦虑情绪也可有效提高阴道分娩率。

3.2 鼓励低危瘢痕子宫阴道试产，也是降低剖宫产的有效措施

由于过去对剖宫产的错误认识以及生育政策的改变，我国大部分医院“瘢痕子宫”已跃然成为剖宫产最主要的指征之一。二次妊娠后重复的剖宫产无论是产褥期感染、周围脏器损伤、出血、住院天数及子宫切除率均较VBAC升高，已有大量文献报道，剖宫产术后经阴道试产利大于弊。但目前，仅有6%的患者选择VBAC[17]，降低瘢痕子宫重复剖宫产率也是降低剖宫产率的重要组成部分。我院2016年专门开设 VBAC门诊，为瘢痕子宫患者提供合理的分娩方案及抢救流程，鼓励选择TOLAC的产妇采用无痛分娩，从而有利于降低剖宫产率。我院瘢痕子宫阴道分娩约为8.2%，高于平均水平。

综上所述，通过对剖宫产指征的分析发现，随着全面二胎政策的开放，剖宫产率呈下降趋势。降低多年积累的高剖宫产率仍需要漫长的过程，产科医生需要因地制宜，制定相关政策，加强产前检查、规范的产程处理、鼓励低危瘢痕子宫阴道分娩等一系列措施可有效控制剖宫产率。