原发性干燥综合征涎腺超声改变与中医证型的相关性研究

韦尼 徐江喜 陈自佳 张宏

原发性干燥综合征(primary sjogren’s syndrome，pSS)是一种常见的自身免疫性疾病，主要累及唾液腺、泪腺等外分泌腺，病理表现为局灶性淋巴细胞浸润和腺泡数量减少[1]。pSS发病率高，可造成机体多系统损伤，危害较大，但由于临床表现复杂多样，又缺乏敏感性高且特异性强的诊断方法，易造成漏诊误诊。国外已有学者研究发现，对新发或早期疑诊的pSS患者进行涎腺超声检查，结果显示已出现腺体回声不均或低回声等特征性表现，且对pSS诊断的敏感性及特异性均较高[2]。中医药治疗pSS具有一定优势，但对本病中医辨证分型尚无统一标准，且临床辨证中缺乏客观依据，日久势必影响中医药对本病的治疗。目前涎腺超声技术(salivary gland ultrasonography，SGU)在pSS早期诊断及病情评估方面运用日益广泛，但尚未见在中医药诊疗pSS中的运用性研究。笔者所在团队较早将涎腺超声检查运用到pSS中医辨证分型中，并对二者的相关性进行研究，旨在为本病中医辨证分型提供客观化依据，并为本病辨证分型中的难点提出可行性解决方案，以期提高辨证的准确性，提高疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

将2017年1月至2018年6月在北京中医药大学东方医院风湿科门诊及病房就诊且符合纳入标准的81例pSS患者作为研究对象，均为女性，平均年龄(62.46±10.02)岁，平均病程(5.36±2.01)年，同时选取40例非pSS女性为对照组，平均年龄(58.46±11.50)岁。以上研究对象年龄等经统计学比较均无显著性差异，具备可比性。本项研究已经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)符合中华医学会风湿病学分《干燥综合征诊断及治疗指南》中推荐的pSS西医诊断标准[3]；(2)年龄18～75岁；(3)运用激素或免疫抑制剂患者剂量需稳定至少3个月；(4)签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)已诊断为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等其他结缔组织病患者；(2)合并心脑血管疾病，或肝肾及造血系统等严重原发性疾病，或精神病、传染性疾病者；(3)患有淋巴组织增生和淋巴瘤，病情属晚期的患者；(4)妊娠、哺乳期妇女；(5)合并涎腺结石、感染性及阻塞性唾液腺炎、唾液腺肿瘤等疾病患者。

1.4 辨证分型

由本科室3位工作年限在5年以上、职称至少为副主任医师的医生对纳入的pSS患者进行辨证分型。中医辨证分型标准参照《中医内科常见病诊疗指南》[4]《实用中医风湿病学》[5]制定，分为阴虚燥热证、阴虚血瘀证、阴虚湿热证、气阴两虚证、肝肾阴虚证5个证型。

1.5 观察项目

运用意大利百胜公司彩色多普勒超声仪对所有合格受试者进行涎腺(双侧腮腺及颌下腺)超声检查。检查时，患者取仰卧位，颈后部垫枕，首先头偏向对侧检查腮腺，然后头后仰检查颌下腺，操作过程中探头施压力度不宜过大。涎腺超声检查重点观察腮腺及颌下腺体积大小、边界是否清晰、腺体回声是否均匀及内部有无结节，同时对涎腺病变进行总评分并记录。超声下涎腺病变总评分标准依据De Vita等[6]提出的方法，即根据病变情况每个腺体计0～4分，其中0分：正常腺体，回声均匀；1分：腺体实质回声减低，轻度不均匀；2分：腺体实质明显回声不均匀，可见弥漫分布多发低回声区，直径<2 mm；3分：腺体实质低回声结节，直径2～6 mm；4分：腺体实质低回声结节≥6 mm，或腺体萎缩。4个腺体总评分为0～16分。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 pSS组患者中医证型分布情况

本项研究所纳入的81例pSS患者中，属气阴两虚证者人数最多，共24例(29.63%)，其次为阴虚血瘀证20例(24.69%)、阴虚燥热证16例(19.75%)、肝肾阴虚证13例(16.05%)、阴虚湿热证8例(9.88%)。

2.2 对照组与pSS各中医证型亚组涎腺病变评分比较

与对照组相比，pSS患者涎腺均存在不同程度的体积萎缩、内部回声不均匀及低回声结节等病变，超声下涎腺病变总评分较高，具有统计学意义(P<0.05)。其中pSS阴虚血瘀证组、气阴两虚证组患者超声下涎腺病变总评分高于其余各pSS中医证型亚组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，但pSS阴虚血瘀证组、气阴两虚证组患者之间超声下涎腺病变总评分无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 对照组及pSS各中医证型亚组超声下 涎腺病变总评分比较

注： 与对照组相比，aP<0.05；与pSS阴虚燥热证组相比，bP<0.05；与pSS阴虚湿热证组相比，cP<0.05；与pSS肝肾阴虚证组相比,dP<0.05。

2.3 对照组与pSS各中医证型亚组涎腺不同病变类型比较

与对照组相比，pSS组患者涎腺各病变类型比例均增高，具有统计学意义(P<0.05)，其中除pSS阴虚燥热证组外，其余各pSS中医证型亚组患者涎腺各病变类型比例均较对照组增高(P<0.05)，pSS阴虚燥热证组患者腺体回声不均匀比例较对照组增高(P<0.05)。与pSS阴虚燥热证组相比，其余各pSS中医证型亚组患者腺体低回声结节比例增高(P<0.05)，pSS阴虚血瘀证组、气阴两虚证组和肝肾阴虚证组患者腺体萎缩比例增高(P<0.05)。与pSS阴虚湿热证组相比，pSS阴虚血瘀证组、气阴两虚证组和肝肾阴虚证组患者腺体低回声结节、萎缩比例均增高(P<0.05)。与pSS阴虚血瘀证组相比，pSS气阴两虚证组、肝肾阴虚证组患者腺体萎缩比例均增高(P<0.05)。见表2。

3 讨论

中医历代文献中尚无与pSS相对应的病名记载，现代著名中医大家路志正教授主张以“燥痹”为病名[7]，得到了众多学者的认可。由于pSS病变可涉及全身多个系统，临床表现复杂多样，缺少典型性，不同中医学者对本病病因病机的认识也多有不同，导致本病中医辨证分型较为混乱，证型种类繁多，无统一辨证标准，更多依靠从医师个人经验。本项研究选取了目前较为常用且得到大多数中医学者公认的pSS中医辨证分型标准，结果发现近30%pSS患者属气阴两虚证，其次属阴虚血瘀证、阴虚燥热证、肝肾阴虚证，这也与当前所报道的pSS中医证型分布情况基本一致[8]。近年来，从湿热论治pSS的报道日益增多，临床中也常见辨证属阴虚湿热证的患者，本项研究中pSS阴虚湿热证患者比例接近10%，提示湿热在本病的发生发展中起着越来越重要的作用[9],应引起临床医师重视，这或与当今生活环境、人类饮食习惯及心理状态变化等因素相关。

表2 对照组与pSS各中医证型亚组涎腺不同病变类型比较例(%)]

注： 与对照组比，aP<0.05；与pSS阴虚燥热证组比，bP<0.05；与pSS阴虚湿热证组比，cP<0.05；与pSS阴虚血瘀证组比，dP<0.05。

SGU在pSS诊疗中的应用属当前研究热点之一，西医已取得了一定的成果，尤其是在早期诊断与病情评估方面得到了较多认可，但目前仍未见SGU与中医药诊疗pSS的相关研究报道。本项研究中，选取了目前较为常用的pSS超声下涎腺病变总评分作为病情评价标准，结果发现与对照组相比，各pSS中医证型亚组患者超声下涎腺病变总评分较高(P<0.05)，其中阴虚血瘀证组、气阴两虚证组患者超声下涎腺病变总评分高于其余三亚组(P<0.05)，提示pSS阴虚血瘀证和气阴两虚证患者涎腺病变较重。在临床工作中发现，瘀血是导致pSS病情进展及出现多系统并发症的主要因素之一，瘀血出现时间早、程度重多提示病情较重且预后不佳[10]，而活血解毒法无论是在临床[11]，还是在动物实验方面[12]均表现出较好的疗效，可显著改善口眼干燥症状，增加泪液及唾液分泌，并降低免疫球蛋白、B细胞活化因子、干扰素等血清指标。现有研究也发现[13]，pSS患者多属阴虚体质，气阴两虚证为pSS终末期主要证型，且气阴两虚证患者“燥毒瘀阻 ”表现地更为明显，治疗效果多欠佳。

实时动态影像是SGU最大的优势之一，可以让医师直接观察到pSS患者涎腺病变类型。目前发现，回声不均匀、低回声区结节、团块、萎缩等是pSS患者涎腺的主要病变类型，其中腺体回声不均及低回声表现是pSS患者较具特征性的表现[14]，即使单一腺体出现上述病变对pSS的诊断也具有较高的提示意义。在本项研究中也发现，与对照组相比，各pSS中医证型亚组患者腺体回声不均匀比例均较高(P<0.05)。现有研究显示，pSS涎腺病理性改变主要表现为实质局灶性及弥散性低回声结节样变，腺体上皮细胞脂肪变性且存在大量淋巴细胞浸润，直至出现腺体纤维化样萎缩[15]。研究中发现，pSS阴虚血瘀证组、气阴两虚证组和肝肾阴虚证组患者涎腺低回声结节、腺体萎缩比例均较pSS其他证型增高(P<0.05)，其中pSS气阴两虚证组及肝肾阴虚证组患者腺体萎缩比例又较阴虚血瘀证组均增高(P<0.05)。由此可见，pSS阴虚血瘀证、气阴两虚证及肝肾阴虚证患者涎腺病变更为严重。进而推测，从阴虚燥热证、阴虚湿热证到阴虚血瘀证是pSS病情发展中的第一次巨变，而从阴虚血瘀证到气阴两虚证、肝肾阴虚证则是pSS病情发展中的第二次巨变，这也是pSS整体病情由表及里、由浅入深的进展过程。瘀血则是这一过程中的关键因素，但在临床辨证中，如何准确辨别pSS病机中“瘀血”却较为困难。因为，不少病情较轻、病程较短的患者并没有出现典型的瘀血证候，加之pSS临床表现复杂多样，缺少典型性，不少症状体征虽为瘀血导致，临床医师也认为应辨证为瘀血，但始终存在“模棱两可”或“依据不充分”的感觉，更多依靠的是个人经验。通过本项研究可以发现，SGU所显示的腺体低回声结节似可作为本病病机中“瘀血”辨证的客观参考依据。

本项研究通过SGU将pSS腺体病变与中医辨证分型相结合，寻找不同中医证型背后的客观物质基础，一方面有助于加深对pSS病因病机的认识，另一方面也为pSS辨证分型标准的建立提供了可行的方向。在今后的研究中还需要扩大样本量，进一步寻找SGU与pSS不同中医证型的相关性，并与相关血清学指标相结合。