阵发性心房颤动中医证型与左室质量指数及心率变异性的临床研究

黄飞翔,刘茂亿,吴镇宗,欧阳秋芳,林 清

心房颤动(atrial fibrillation,AF)是成年人中最常见的心律失常之一[1]。 2020 年欧洲心脏病学会(ESC)指南指出:全球成人心房颤动的患病率为2%～4%,并且预计将来会有2.3倍的涨幅[2],我国35岁以上成年人群的心房颤动患病率为0.71%,75岁以上人群的患病率可达2.35%[3]。随着人口老龄化,慢性心脏病发病率增加,心电监测技术普及等诸多因素,心房颤动的患病率和检出率持续增加,约占心律失常住院病人的1/3。心房颤动已然成为心血管领域的严重流行病学问题。阵发性心房颤动(paroxysmal AF,PAF)指持续时间小于7 d的心房颤动,常小于48 h,多为自限性,可反复发作,大多发展为持续性或永久性心房颤动。本研究对PAF病人进行中医辨证分型,探讨PAF病人的中医证型与左室质量指数(LVMI)和心率变异性(HRV)的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017—2021年福建中医药大学附属第二人民医院心内科门诊或住院就诊的PAF病人124例,年龄45～77岁,病程1～8年。根据中医辨证分型分为4组。气阴两虚证组30例,男16例,女14例,年龄(66.2±7.6)岁,病程(6.5±6.2)年;气虚血瘀证组30例,男15例,女15例,年龄(65.8±6.6)岁,病程(6.6±5.2)年;心虚胆怯证组31例,男17例,女14例,年龄(65.9±6.7)岁,病程(6.8±5.8)年;痰热内扰证组33例,男17例,女16例,年龄(66.9±6.7)岁,病程(6.6±4.1)年。同时选取本院同期健康体检者30名为对照组,男17名,女13名,年龄(66.1±5.9)岁。5组观察对象性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

1)有高血压性心脏病、冠心病、心肌病等基础病,不明原因的PAF病人。2)西医诊断标准,根据2014美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律学会(HRS)的AF指南,PAF指在发病后7 d内自发终止,由动态心电图和(或)心电图证实。3)中医诊断标准,参照2017年国家中医药管理局发布的《促脉证(阵发性心房颤动)中医诊疗方案》。选取4个证型,气阴两虚证:心中悸动,五心烦热,失眠多梦,短气,咽干,口干烦躁,舌红少津,苔少或无,脉细数或结代。气虚血瘀证:心悸怔忡,气短乏力,胸闷心痛阵发,面色淡白,或面唇紫暗,舌质暗淡或有瘀斑,脉促或结代。心虚胆怯证:心悸怔忡,恐惊,烦躁不安,惧怕声响,易惊醒,舌质淡红,苔薄白,脉细而促或结代。痰热内扰证:心悸时发时止,胸闷脘痞,失眠多梦,口干口苦,大便秘结,小便短赤,头晕目眩,胸闷或胸痛,舌红,苔黄腻,脉滑而促或结代。

1.3 排除标准

心脏瓣膜病、先天性心脏病、甲状腺疾病、肝肾功能不全、电解质紊乱病人,正在服用抗心律失常药物等病人。

1.4 方法

1.4.1 心脏超声检查

病人转为窦性心律后3 d内,采用美国超声协会推荐的测量方法,利用PHILIPS-iUU彩色多普勒超声心动图测量室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒张末期内径(LVEDD)。应用 Devereux推荐的Penn-Cube 公式[4]计算左室质量(LVM)及左室质量指数(LVMI)。LVM(g)=1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]-13.6;LVMI(g/m2)=LVM/BSA。体表面积(BSA)=[0.006×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)]-0.152 9。

1.4.2 HRV各项指标的测定

使用CB系列动态心电血压记录仪进行HRV检测。应用分析软件计算出就诊者24 h HRV的各项指标,包括24 h RR间期标准差(SDNN)、5 min均值标准差(SDANN)、相邻RR间期均方差(RMSSD)、RMSSD和RR间期差值大于50 ms所占百分比(PNN50)的数值,频域分析指标包括高频功率(HF)与低频功率(LF)、LF/HF。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 各组心脏彩超指标比较

各中医证型组IVST、LVEDD、LVMI均较对照组增高(P<0.05);除心虚胆怯证组外,其余中医证型组LVPWT均较对照组增高(P<0.05)。气阴两虚证组、气虚血瘀证组IVST、LVMI较痰热内扰证组增加(P<0.05);气阴两虚证组LVPWT较痰热内扰证组增加(P<0.05);气阴两虚证组、气虚血瘀证组、心虚胆怯证组LVEDD均较痰热内扰证组增大(P<0.05);气虚血瘀证组、气阴两虚证组LVMI较心虚胆怯证组增大(P<0.05);气阴两虚证组LVMI较气虚血瘀证组增大(P<0.05)。详见表1。

表1 各组心脏彩超指标比较(±s)

2.2 各组HRV时域分析指标比较

4个中医证型组SDNN高于对照组(P<0.05),气阴两虚证组、气虚血瘀证组、心虚胆怯证组SDNN高于痰热内扰证组(P<0.05),气阴两虚证组、心虚血瘀证组SDNN高于心虚胆怯证组(P<0.05)。气阴两虚证组、气虚血瘀证组、心虚胆怯证组、痰热内扰证组SDANN高于对照组(P<0.05),气阴两虚证组、气虚血瘀证组SDANN高于痰热内扰证组(P<0.05),气阴两虚证组SDANN高于心虚胆怯证组(P<0.05)。气阴两虚证组、气虚血瘀证组、心虚胆怯证组痰热内扰证组RMSSD高于对照组(P<0.05),气阴两虚证组RMSSD高于痰热内扰证组、心虚胆怯证组(P<0.05)。气阴两虚证组、气虚血瘀证组PNN50高于对照组(P<0.05),气阴两虚证组PNN50高于心虚胆怯证组、痰热内扰证组(P<0.05)。详见表2。

表2 各组HRV时域分析指标比较(±s)

2.3 各组HRV频域分析指标比较

气阴两虚证组、气虚血瘀证组LF数值明显低于对照组(P<0.01);心虚胆怯证组LF数值低于痰热内扰证组(P<0.05);气阴两虚证组、气虚血瘀证组LF数值低于心虚胆怯证组(P<0.05)。气阴两虚证组、气虚血瘀证组HF明显高于对照组(P<0.01);心虚胆怯证组HF高于痰热内扰证组(P<0.05);气阴两虚证组、气虚血瘀证组HF高于心虚胆怯证组(P<0.05)。气阴两虚证组、气虚血瘀证组LF/HF 低于痰热内扰证组(P<0.05)。详见表3。

表3 各组HRV频域指标分析比较(±s)

3 讨 论

心房颤动是临床常见的心律失常,是引起脑卒中、心力衰竭等重要因素之一,其中PAF较为常见,且发作时血流动力学改变明显,临床症状更重[5]。目前研究认为,PAF病人存在心脏的组织重构,主要表现为LVMI增加,同时也存在着电重构[6]。组织重构与电重构可干扰心脏自主神经的调节,引起交感神经和迷走神经系统协调作用的失衡,表现为HRV的异常。HRV是指连续逐次窦性心搏RR间期之间的差异,是反映心脏自主神经功能紊乱的信号,可检测心脏自主神经平衡功能状态。正常的窦性心律并非绝对匀齐,两次心搏之间有微小的时间差异,提示自主神经对心率的调节作用,HRV能反映交感神经和迷走神经对心血管调节的动态平衡,通过对HRV一些指标进行分析,能在某种程度上反映交感神经和迷走神经的活性状态。时域分析:SDNN主要反映自主神经总张力的大小;SDANN用于评估交感神经张力大小,其值越小,代表交感神经张力越大;PNN50主要反映迷走神经张力的大小。频域分析:HF反映迷走神经的张力;LF与交感神经活动相关;LF/HF反映交感神经和迷走神经张力的平衡状态。

正因为交感神经与迷走神经系统的相互协同作用保证了心脏的搏动与节律性,一旦心脏自主神经系统失衡将导致心律失常,甚至猝死[7]。PAF属中医学“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴,王阶教授基于心悸的阴阳失调和脏腑相关理论,提出本病病机系本虚标实,本虚主要为气阳亏损,标实有痰浊、瘀血、水饮[8]。史载祥教授认为心房颤动既有气血阴阳的虚,又有瘀、热、浊、痰、饮等因素的实,有阴阳两虚、气滞血瘀、痰浊痹阻、 阳虚水泛等常见证型[9]。因此,目前对PAF中医病机认识上,基本共识为本虚标实,虚实夹杂。

本研究发现,不同证型PAF病人IVST、LVPWT、LVEDD、LVMI呈气阴两虚证组>气虚血瘀证组>心虚胆怯证组>痰热内扰证组的趋势,而且在气阴两虚证组与气虚血瘀证组明显增大,说明虚证或虚实夹杂证PAF病人存在更为严重的心脏重构。时域分析显示,SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50基本上也呈现气阴两虚证组>气虚血瘀证组>心虚胆怯证组>痰热内扰证组的趋势,而且在气阴两虚证组与气虚血瘀证组明显增多。频域分析显示,HF呈气阴两虚证组>气虚血瘀证组>心虚胆怯证组>痰热内扰证,而且在气阴两虚证组与气虚血瘀证组明显增多,LF与HF呈相反的规律。说明虚证或虚实夹杂证使PAF病人存在更为严重的心脏自主神经功能紊乱,即表现为迷走神经张力升高,交感神经的活性下降。这都丰富了PAF的中医辨证内涵。

目前临床上,PAF治疗多以西医抗凝、复律、控制心室率、导管消融等为主,中医治疗方面运用较少。对于PAF进行早期中医辨证论治可体现中医治疗的独有优势,即“未病先防、既病防变”,这与中医“治未病”理念不谋而合。