朱莹教授运用抑木培土法治疗肝胃不和型胃脘痛临证经验

肖运婷 朱 莹

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410005；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410005

胃脘痛是临床较常见脾胃病之一，以胃脘近心窝处疼痛为主要特征，可伴随上腹胀、反酸、嘈杂、纳呆、恶心、呕吐、嗳气等多种症状。慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等多种上消化道疾病均可见胃脘痛症状[1]。由于消化道特殊的解剖结构及生理功能，消化系统疾病的发生发展，可显著受到心理、社会因素的影响[2]。一项流行病学研究显示[3]，女性、中老年、脑力劳动者、受教育程度高的人群更易受负面情绪影响而诱发胃脘痛；人际(包括家庭)关系不和、工作劳累及紧张、竞争压力大等常是胃脘痛的始发因素；怒、思、忧、悲等多种情绪均可诱发胃脘痛，并以怒为主。参考多项回顾性研究发现，慢性胃炎中肝胃不和型所占比例最高，为31.40%[4]；胃溃疡、十二指肠溃疡中肝胃不和型所占比例分别为36.73%、36.57%[5];功能性消化不良中肝胃不和型约占27.1%[6]。可见，随着社会的发展，社会压力的增加，精神情志因素导致胃脘痛的患者占据很大比例，肝胃不和型也成为胃脘痛中较为常见的证型。朱莹教授，系湖南中医药大学第一附属医院脾胃病知名专家，从事脾胃病临床及科研工作30余年，对胃脘痛的诊治有丰富的经验。笔者有幸跟随朱莹教授门诊侍诊，受益匪浅，现将朱莹教授以抑木培土法治疗肝胃不和型胃脘痛的经验总结如下。

1 病因病机

胃为“ 水谷之海”，处于中焦，主受纳腐熟水谷，胃气以降为顺。肝为刚脏，性喜条达，主疏泄。脾胃的升降、脾运化功能及胆汁的正常分泌有赖于肝正常的疏泄。若肝的疏泄功能失常，如肝气郁结或肝气上逆，则阻碍脾胃气机，使胆汁分泌失常，脾胃运化功能受损，胃失受纳和降，导致胃脘疼痛、胀满、纳呆等症；若胃气上逆，则出现恶心、嗳气、反酸等症。《诸病源候论.脾胃病诸候》中言：“脾胃二气，相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”。脾与胃，二者在生理上密切相连，病理上也互相影响。若脾失健运，则可导致胃纳不振、脘痞，若胃气失和亦可导致脾运失常。如《杂病源流犀浊.胃痛》中言：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”七情不畅，忧思恼怒，郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾胃，脾失健运，胃气阻滞，使胃失和降，发为胃脘痛。若肝郁日久，久病不愈，则可化火伤阴、淤血内结，导致病情加重。朱莹教授认为，胃脘痛病位虽然在胃，但与肝、脾密切相关，肝失疏泄，肝胃不和是胃脘痛的重要病机之一。

2 遣方用药

脾胃共居中焦，脾主升，胃主降，二者相反相成，是人体脏腑气机上下升降的枢纽。如《血证论·脏腑病机论》指出“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”由此可见，肝疏泄功能的正常，是脾胃升降相互协调的重要条件。肝属木，脾胃属土，怒伤肝，肝克脾，木旺克土，故本病可见胃脘胀满疼痛、嘈杂、泛酸、脉弦等。又因“见肝之病，当先实脾”“土得木而达”。朱莹教授根据其病机特点，常以抑木培土为法，疏肝健脾、和胃止痛，以柴芍六君子汤加减治疗肝胃不和型胃脘痛。党参、白术、茯苓、甘草四药组成四君子汤以健脾益气；柴胡苦辛微寒，入肝胆经，条达肝气疏郁结，白芍酸甘，柔肝止痛，二者散中有收，合奏疏肝解郁柔肝止痛之功；陈皮苦辛温，入脾经，擅理气健脾，行脾胃气滞，半夏辛温，入脾胃经，擅降逆消痞，二者合用共奏健脾理气，和胃降逆之功。在柴芍六君子汤的基础上，加枳实、厚朴理气消积，散痞除满；苏梗、香附、延胡索活血行气止痛；合欢皮助疏肝解郁安神之功。临证加减：反酸烧心者加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；嗳气频者加旋复花、代赭石；若伴糜烂则加白芨；口干者加北沙参、麦冬；腹胀纳呆者加麦芽、神曲健胃消食。

3 日常调摄

胃脘痛病因众多，外邪犯胃、饮食所伤、情志和劳逸失调、 药物损伤，或素体脾胃虚弱等因素均可引起胃脘痛[1]。情志所伤，先伤及所藏之脏，但最终会累及于脾胃，导致脾胃功能失调，诱发胃脘痛、吐酸、嗳气、腹痛等症，因此情志因素在脾胃病的发生、发展过程中发挥着重要的作用[7]。如叶天士在《临证指南医案·木乘土》中言：“盖肝为起病之源，胃为传病之所 ”。随着生物-心理-社会医学模式及心身疾病概念的提出，心理因素逐渐受到各医家的重视。朱莹教授在门诊治疗胃脘痛的过程中，尤其重视患者情志的调节。针对肝气郁结的患者，在投以柴胡、薄荷、合欢皮、佛手、郁金、香附等疏肝解郁药的同时，常常加以言语引导，耐心劝解，助其解开心结。在安抚疏导的同时，鼓励其积极参加锻炼，如饭后散步、跳舞等活动分散注意力，往往事半功倍。此外，家人的理解与支持也是患者康复的关键，朱莹教授除耐心劝解患者本人外，常对陪同的家属也进行指导，使其理解、支持、关爱患者。此外，朱莹教授常反复告诫患者注意饮食，饮食宜规律，进食适量，避免过饱，少食辛辣刺激食物并减少饮酒、吸烟，必要时先食粥养胃，待病情改善后再逐渐恢复正常饮食。若医师治病，而患者不注意日常调护，则事倍功半且病情易反复，只有将治病和养病有机结合，才能减少病情复发，最终达到治病的目的。

4 验案举隅

周某，女，50岁。2018年4月10日初诊，病情简要：剑突下胀痛6年余，2018年1月于湘雅医院行电子胃镜检查提示：非萎缩性胃炎(充血/渗出型)，胃窦黏膜脱垂(轻度)。初诊诉: 反复剑突下胀痛6年余。6年来反复剑突下胀痛，多于情绪不畅时发作，胸胁胀闷，偶伴恶心、嗳气、反酸，口干、口苦，纳食尚可，夜寐欠佳，平素易烦躁郁怒，大便2～4次/日，质成形，便前偶有腹部隐痛，便后痛减，小便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断: 胃脘痛(肝胃不和型) ；治则: 疏肝健脾，和胃止痛。方药：柴芍六君子汤加减。处方：柴胡12 g，白芍12 g，半夏9 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草3 g，陈皮10 g，紫苏梗10 g，延胡索10 g，白芨15 g，煅瓦楞子30 g，麦芽10 g，合欢皮20 g，香附10 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。4月24日复诊，患者剑突下胀痛较前缓解，无明显恶心嗳气，稍有反酸，胸胁胀闷、口干口苦稍缓解，纳食可，夜寐较前改善，大便3次/天，量色质可，便前腹部隐痛缓解，小便正常。于原方基础上加浙贝15 g，继予 14剂水煎服，每日1剂，早晚2次温服。嘱其保持情绪乐观，少食辛辣刺激、油腻食物，适当运动，如散步、慢跑、跳舞等，3个月后随访患者病情明显改善，无特殊不适，嘱其注意调节情绪，保持心情舒畅，以减少复发。

按：患者中年女性，剑突下胀痛6年，诊断为胃脘痛。患者平素易烦躁，情志不畅，胃脘痛多于情志不遂时发作，胸胁胀闷、恶心、嗳气、反酸，舌淡红，苔薄白，脉弦细，辨证为肝胃不和证。治以疏肝健脾，和胃止痛，切中病机，故一诊后患者病情较前缓解。 二诊患者仍稍有反酸，予浙贝清热散结，收敛制酸。患者依从性较好，注意调节情绪，病情明显改善。患者胃脘痛常因情志不遂而起，平素烦躁易怒，朱莹教授嘱其保持情绪乐观，注意日常调摄，对其病情改善也大有裨益。

5 小结

脾胃是气机升降的枢纽，对维持人体生理机能、发病及转归都有着重要作用。朱莹教授认为人是一个复杂的整体，要以整体观念来看待患者并融入治病过程中。胃脘痛与与肝脾密切相关，情志不遂，肝气乘土，脾胃升降气机失常，胃失和降。因此，在治疗胃脘痛过程中要注意肝之疏泄，脾之运化。朱莹教授主张抑木培土，肝脾同治治疗胃脘痛，以疏肝健脾、和胃止痛为法。在辨证施治、对症下药的同时，顾护脾胃，还要注意患者心理的调摄及日常调护，以提高疗效。