明目地黄汤加减治疗玻璃体退变性混浊验案举隅

赵 凡 喻京生

1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410000； 2.湖南中医药大学第一附属医院眼科，湖南 长沙 410000

玻璃体混浊是眼科常见的玻璃体疾病，一般分为生理性、退行性、病理性混浊[1]。病理性混浊多由炎性反应、出血等引起，生理性或退行性玻璃体混浊以老年人、高度近视者多见。病理性玻璃体混浊多需进行手术治疗，以免病情进一步发展造成严重的视功能损害，生理或退行性混浊部分患者多进展缓慢，患者自觉视力受到影响并可逐渐加重，影响其生活质量甚者对患者的心理及精神上造成一定的影响[1]。退变性玻璃体混浊的主要表现为玻璃体出现丝状、尘状、条索状的混浊，视野内可见烟柱状、云雾状的黑影[2]。喻京生教授运用明目地黄汤加减治疗玻璃体混浊，临床收效较好。现总结如下。

1 病因病机

人出生时玻璃体呈凝胶状，4岁时玻璃体内开始出现液化迹象，随年龄增长玻璃体液化程度增高，老年人玻璃体进一步液化，严重者可导致玻璃体脱离[3]。另外, 光线与玻璃体内的维生素C、氧粒子、铁离子等物质发生反应,使透明质酸大分子降解，造成玻璃体变性，进而出现玻璃体混浊[4]。老年群体眼病是我国社会性的医疗问题, 而玻璃体退变性混浊也是老年人的常见眼部疾患，加之随着科技发展，电子产品的大量使用，屈光不正人数的增加，致使玻璃体混浊患者数量逐年增长[5]。

该病属中医学“云雾移睛”、“视瞻昏渺”、“蝇翅黑花”范畴，《证治准绳·杂病七窍门》对其病因、病机、发病特点有如下描述: “云雾移睛证，谓人自见目外有如蝇蛇、旗旆、蛱蝶、绦环等状之物，色或青黑粉白微黄者，在眼外空中飞扬撩乱。仰视则上，俯视则下也。乃元府有伤，络间精液耗涩，郁滞清纯之气而为内障之证……盖瞳神乃先天元阴之所主，禀赋五脏之精华，因其内损而见其状。”[6]由此可见，本病多因肝肾阴虚，虚火上炎或湿热循经上犯阻滞气血，最终导致眼部气血运行不畅，气血瘀滞形成玻璃体混浊，尤其是年老患者，其气血津液亏损，或久病耗伤精血，气血津液不能上荣于目，目失充养，神膏混浊，神光衰微，而致眼前黑影飞舞，进而影响视力，故治疗宜补益肝肾、养阴明目。因“五脏六腑之精均上注于目”，本病与其他脏腑关系也很密切。总而言之，认为本病主要病机为肝肾亏损，阴精不足，神膏失于五脏六腑精气之濡养；或脾胃虚弱，气血不足，养目之源匮乏，导致神膏混浊。

2 治疗方法

目前临床上多应用碘化钾离子、维生素C口服治疗本病，虽取得了一些疗效，但其存在一定的不足之处，治疗效果尚有待提高[7-8]。《原机启微》中的明目地黄丸具有生精养血、补肾益肝、祛风明目的作用，被最早用于治疗翳膜遮睛、羞涩多泪、暴赤热眼。后世多位医家应用明目地黄汤治疗目昏失养，神膏混浊。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者侯某某，男，65岁，诉右眼黑影飘动1月。患者约1月前无明显诱因出现右眼前黑影飘动，双眼视物不清，双眼无痒痛流泪，无头晕头痛、听力欠佳，纳寐可，夜尿频，2～3次/夜，大便可，舌红，苔少，脉弦。专科检查：Vod 0.5 J=0.25，Vos 0.6 J=0.25，NCTod 15 mmHg,NCTos 13 mmHg,双结膜无充血，双角膜透明，KP无，双前房中深，Tyndall’sign：(-)，双虹膜纹理清，双瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反射灵敏，双晶体在位，呈皮质型混浊，核颜色透明，双眼底可见玻璃体点状混浊，视乳头色可，C/D=0.3，网膜面平伏，黄斑区反光暗。西医诊断：玻璃体混浊；中医诊断：云雾移睛病-肝肾亏虚证。处方：熟地黄15 g，茯苓10 g，醋柴胡9 g，当归10 g，酒山茱萸12 g，山药12 g，郁金12 g，牛膝12 g，白术10 g，益母草10 g，玄参10 g，醋五味子9 g，牡丹皮 10 g，云芝15 g，川芎6 g。服用7剂后，2019年5月11日二诊，患者自觉右眼黑影飘动症状较前好转，视物较前清晰，上方去郁金，加枸杞子、石决明各15 g，继服15付，症状基本消失。2019年6月4日三诊，眼底镜及裂隙灯复查,玻璃体混浊已不明显。

按语：喻京生教授认为本病多由肝肾亏虚、精血不足，目失濡养引起。肝肾亏损，精耗津伤，神膏失养失清，故见混浊，大如云雾移睛，蝇飞蚊动，神光衰微，故视力下降，不耐久视。舌红，苔少，脉弦，辨证为肝肾亏虚证。方用明目地黄汤加减，治以滋补肝肾、活血明目。方中熟地黄、牛膝滋阴补肾、填精益髓，五味子、枸杞子有滋养肝肾、益精明目的功能；山茱萸有固肾益精之功效；山药能滋补脾阴、固摄精微；牡丹皮有泄肝肾火热兼活血之功效；柴胡、川芎能升散、疏肝解郁；茯苓健脾利湿，全方治以滋补肝肾，活血明目。

3.2 病案2 患者张某某，女，56岁，诉双眼视物模糊5年。患者近5年来无明显诱因出现双眼视力渐降，双眼视朦，视近尤甚，双眼前小黑影飘动，双眼干涩，无痛感、痒感，双眼分泌物无增多，无恶寒发热等全身不适症状，纳可，夜寐不安，大便稍干，小便可，舌暗红，苔白，脉沉细。专科检查：Vod 0.2矫正0.8，Vos 0.2矫正0.8，NCTod 16 mmHg,NCTos 17 mmHg,双结膜充血(+)，双角膜透明，泪膜破裂时间短，KP无，双前房深，Tyndall’sign：(-)，双虹膜纹理清，双瞳孔等大等圆，直径4 mm，对光反射灵敏，双晶体在位，呈皮质型混浊，核颜色透明，双眼玻璃体内可见絮状混浊，双眼底可见，视乳头色淡红，C/D=0.3，网膜面平伏，黄斑区亮点尚清。西医诊断：玻璃体混浊；中医诊断：云雾移睛病-肝肾亏虚证。处方如下：熟地黄15 g，生地黄15 g，酒山茱萸12 g，山药15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，醋柴胡9 g，当归身15 g，五味子15 g ，牛膝12 g，北沙参20 g，酸枣仁30 g，柏子仁15 g。服用7剂后，2019年8月13日二诊，自觉眼前黑影有所改善，双眼视朦感好转，双眼干涩感不明显，夜寐可，大便正常。嘱患者守方，不适随诊。连服30余剂,症状基本消失。2019年9月17日三诊，眼底镜及裂隙灯复查,玻璃体点状,丝状混浊已不明显。

按语：患者年近6旬，肝肾之精逐渐虚少，目赖肝肾精血之濡养，目失其儒则视物不明，神膏失养则黑花渐生，结合舌脉，辨证为肝肾亏虚证。治以滋补肝肾，养阴明目。方用明目地黄汤加减。方中熟地黄、当归、五味子有滋养肝肾、益精明目的功能；山茱萸、生地黄有固肾益精之功效；山药健脾补虚、涩精固肾；牡丹皮有泄肝肾火热之功效；柴胡能升散、疏肝解郁；酸枣仁、柏子仁养心安神，诸药合用，共奏滋补肝肾，养阴安神之功。

4 小结

玻璃体是人体眼球组织，是眼部的重要构成部分,其容积约4 mL，由无色透明的胶质体组成，半固体，无血管神经，是眼重要的屈光间质。其成分约99%为水，胶质体内部含有纤细胶原分子、亲水透明质酸分子等成分，构成了眼内最大容积[9]。玻璃体混浊是眼科多发病，而且以老年人、近视眼患者较为多见。患者往往自觉视力有不同程度的妨碍和不适感，患者经常描述的随眼球运动出现的眼前黑影飘动，严重者可致失明[1]。裂隙灯下可见玻璃体内呈点状或棉絮状混浊，严重者可见片状条索状或色素点状混浊[10]。由于玻璃体本身无血管、无神经，其营养来自脉络膜及房水等组织供给，其新陈代谢极低，且无再生能力，故本病常迁延难愈，给患者生活带来诸多不便[11]。

喻京生教授长期从事眼底病、晶状体疾病、青光眼的中医药临床研究，对眼底病的中西医治疗有较丰富的经验。喻京生教授认为，本病患者多年老，日久伤及肝肾，肝肾亏虚，其气血精液不能上注于目，目失濡养，神膏混浊，因而视物昏花。肝开窍于目，则目之病乃肝之病也。按五轮学说黑睛属肝为风轮，黑睛位于眼珠前部中央，是保证神光发越的重要组织；肾主水，瞳仁属肾为水轮,故肾水虚则目不明,肾不虚则目甚明；肝主木,受肾水滋润以生。水生木,补肾养肝是补其母养其子。明目地黄汤为滋阴补肾剂,治阳衰阴弱,肝肾阴亏,略加柴胡为肝家之引，因而治目涩怕光,迎风流泪,视物模糊,内障云翳。方中熟地黄、当归、五味子、枸杞子有滋养肝肾、益精明目的功能；山茱萸、生地黄有固肾益精之功效；山药能滋补脾阴、固摄精微；泽泻、牡丹皮有泄肝肾火热之功效；柴胡、白蒺藜能升散、疏肝解郁；丹参、夜明砂、茺蔚子有活血化瘀、通络消滞之效[12]。诸药合用，共奏滋补肝肾，养阴明目之功。