张喜奎教授辨治肾性水肿医案三则

宋榕斌 张喜奎

福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

水肿是由肺脾肾对水液宣通输布功能失调，使体内水液潴留、泛溢肌肤。以头面、四肢、腹部，甚至全身浮肿为主要临床表现。外感风邪，感受水湿，皮肤毒疮，饮食劳倦以及内伤为其主要病因。《金匮要略·水气病脉证并治》中以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型[1]。张仲景不仅指出外感、内伤皆可致水肿，且指出：“少阴脉细，男子则小便不利”，“水之为病，其脉沉小，属少阴”等，将六经理论与水肿病变联系起来，后世对此说多有发挥[2]。张喜奎，主任医师，教授，博士生导师。福建中医药大学附属第二人民医院副院长，全国首届中医药高等学校教学名师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事医、教、研30余年，在《伤寒论》研究、肾脏疾病中医防治规律研究、六经辨治肾脏病研究等领域处于国内领先水平，遣方疗效显著，深受患者认可。张喜奎教授首创将仲景六经辨证方法用于肾脏疾病之辨治，并著《肾脏病六经辨治》一书，临床常能获得良效，今选张喜奎教授以六经辨治水肿医案三则如下，以资青年医生借鉴参考。

1 医案1

杨某，男，13岁，学生。2018年8月30日就诊。主诉：眼睑浮肿2月。现病史：缘于2月前因发热、咽痛后出现眼睑浮肿，就诊当地医院。查尿常规：红细胞(+)，予西医利尿及中药治疗后未见明显成效，症状反复，遂来就诊。刻诊：眼睑浮肿，目下如卧蚕，按之成凹，晨起尤甚，纳寐可，小便短赤，大便调。舌尖红苔薄白，脉弦浮。尿常规化验:红细胞(++)，尿蛋白(+)，白细胞(+)，血压140/86 mmHg。西医诊断:急性肾小球肾炎。中医诊断:水肿，按六经辨证为风束太阳，湿阻膀胱证。治法：解表散邪,清热利湿。处以麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加减：蜜麻黄6 g，杏仁12 g，连翘20 g，赤小豆15 g,猪苓15 g,茯苓12 g,桂枝6 g,甘草5 g,白茅根15 g,丹参18 g,炒蒲黄9 g(布包),紫草15 g，泽泻12 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40 min温服。2018年9月6日复诊患者诉诸证已缓，遂以此方继予1周，水肿皆消，未再出现，复查尿常规示红细胞阴性。

按语：水不自行，赖气以动，水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现[3]。本案患者因不慎感邪，太阳表邪未解，邪毒内归脾肺，脾失健运，导致津液气化失常，肺失宣畅，水道不能通调，三焦气化不利，发为水肿。水道不通，久郁化热，故小便短赤。内有水热，故见舌尖红，苔薄白，表邪仍在，故脉弦浮，为风束太阳，湿阻膀胱证。治以清热利湿、解表散邪。正如《素问·汤液醪醴论篇》云：“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府。”指出对于水肿病,应用发汗及利小便的治疗方法。麻黄连轺赤小豆汤原治伤寒瘀热在里(第262条)，此案方中用蜜麻黄、杏仁辛散表邪，开提肺气以利水湿，麻黄蜜用以敛其辛温之性，伍以杏仁取其“辛开苦降”之意，使宣肺之力更强，水道通调，则水肿可消。连翘、赤小豆、白茅根清泄湿热。仲景原方用连轺，为连翘根，凡古方中用连轺者，今常以连翘代之。合以五苓散：茯苓、猪苓、泽泻导水下行，通利小便；桂枝辛温解表，通阳化气以行水。紫草咸寒能清热凉血，合蒲黄则能利尿止血，并能活血消肿，佐丹参则能祛瘀凉血。甘草调和诸药。诸药合用，外解表邪，内通水腑，清热利湿，表里双解。

一般而言，阳水易消，阴水难治，阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，则病可向愈。此案辨证准确，方证相符，本案以麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加减开鬼门，洁净府，治疗得当，水肿即愈。

2 医案2

郑某，女，55岁，2019年7月5日初诊。主诉：颜面浮肿1年余。现病史：患者于1年余前始出现上述症状，就诊于多家医院诊断为“慢性肾小球肾炎”，经中西医治疗后浮肿减轻，但停药后即作，尿常规显示尿蛋白波动在1+～2+，红细胞波动在20～80个/μL，遂于今日前来就诊。现症见：晨起颜面下肢浮肿，双眼干涩，胸闷，心烦，急躁，入夜口渴，舌尖红苔薄白，脉沉。中医诊断:水肿，按六经辨证为少阴热化，阴虚水结证。方拟猪苓汤合小柴胡汤加减：猪苓15 g，茯苓20 g，泽泻10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，丹皮9 g，栀子10 g，玄参15 g，香附10 g，百合30 g，郁金10 g，甘草5 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后30分钟温服。

二诊(2001年7月12日)：服药后晨起颜面稍浮肿，下肢浮肿减轻，心烦、急躁缓解，双眼干涩，手心发热，入夜口渴，小便量少，舌边尖红苔薄白，脉沉。患者浮肿减轻，心烦、急躁缓解，故去百合、栀子、香附。双眼干涩，手心发热，入夜口渴，予上方基础加枸杞15 g，菊花15 g滋补肝肾，清肝明目。此后宗上方据症稍事加减，共服,30余剂，复查尿蛋白(-)，尿潜血(-)，多次随访患者，尿常规阴性，水肿未再发作。

按语：慢性肾小球肾炎临床表现极为复杂，祖国医学多归于“水肿”“虚劳”范畴。究其病因，《内经》中提出“诸湿肿满，皆属于脾”，“其本在肾，其标在肺”以及“饮入于胃，游溢精气……合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”与肺、脾、肾三脏关系密切。

本案患者颜面下肢浮肿，心烦，急躁，入夜口渴，考虑为少阴热化、阴虚水结之水肿。是证为肾阴不足，肾关不利，开阖失司，水气不化，水湿内停所致。阴损及阳，晨起阳气未振，不能化气行水，故晨起颜面、四肢浮肿。阴虚失滋，加之阴虚火旺，故可见心烦，急躁，双眼干涩；入夜阳气入于阴分，阴虚愈甚故入夜口渴。由胸闷可知患者气郁不舒，结合尖红苔薄白，脉沉，一派阴虚火旺肝郁之象。

治宜利水养阴清热，兼疏肝理气，方拟猪苓汤合小柴胡汤加减。方中猪苓归肾与膀胱经，乃诸利水药中“性之最利者”，专以淡渗利水。茯苓、泽泻助猪苓利水渗湿，且泽泻兼可泄热，茯苓性平，偏于健脾渗湿。柴胡苦平，功擅条达肝气而疏郁结，可通三焦郁滞之气机。香附合郁金解郁行气，缓患者胸中之闷。黄芩苦寒，清热泻火；丹皮、栀子清热凉血；百合微寒，作用平和，养阴安神，除患者心中之烦。玄参甘寒质润，滋阴降火，清热生津，治患者心烦口渴。甘草调和诸药。诸药共奏清热养阴、利尿消肿、行气解郁之效。二诊患者浮肿减轻，心烦、急躁缓解，故去百合、栀子、香附。双眼干涩，手心发热，入夜口渴，予上方基础加枸杞、菊花滋补肝肾，清肝明目。

猪苓汤主症的病机为阴虚水热互结，病因涉及到阴虚、水湿、热邪三个方面，张喜奎教授随着三方面的轻重占比不同，临证用药随之加减，广泛应用，取得满意疗效。

3 医案3

林某，女，85岁。2019年2月28日初诊。主诉：双下肢水肿3年。现病史：患者罹患高血压病10余年，3年前出现双下肢水肿，即就诊当地医院住院治疗，入院化验尿常规提示尿蛋白(+++)，尿潜血(++)，肾功能正常，被诊为急性肾小球肾炎，予缬沙坦、地塞米松等治疗，复查尿常规(+)，尿潜血转阴，病情好转出院。出院1年后患者因劳累上述症状再发，化验尿常规提示尿蛋白(+++)，尿潜血(++)，予缬沙坦、地塞米松等治疗，症状未见明显改善，转诊中医治疗。现症：双下肢水肿，呈重度凹陷性浮肿，尿蛋白(+++)，尿潜血(++)，今晨血压160/95 mmHg,身困，腰酸，纳呆，尿频，3～4次/晚，头晕，舌质暗苔白，脉弦数。西医诊断:慢性肾小球肾炎。中医诊断:水肿，按六经辨证为太阴脾虚、少阴厥阴同病(阴虚火旺)证。处以黄芪二至丸合五苓散加减：黄芪30 g，女贞子9 g，旱莲草12 g，茯苓12 g，泽泻9 g，大腹皮12 g，芡实15 g，蝉蜕9 g，三七3 g(分冲)，杜仲12 g，寄生15 g，牡蛎30 g(先煎)，天麻12 g，钩藤12 g(后下)，谷芽12 g，麦芽12 g。28剂，水煎服，日1剂，分两次早晚饭后温服。

二诊(2016年3月27日)：患者诉下肢水肿较前减轻，腰酸已缓，头晕止，夜尿2～3次/晚，血压波动于130～140/90 mmHg，身困，纳差，舌质淡苔白，脉沉。守前方去蝉蜕、寄生、芡实，改泽泻为12 g，加猪苓12 g加强利水消肿之力；加白茅根凉血止血，清热利尿，加神曲、鸡内金健胃消食，顾护脾胃之气。患者无头晕，血压波动尚可，药中即止，故去牡蛎、天麻、钩藤。三诊(2019年4月10日)患者下肢仅见微肿，蛋白尿、血尿复查较前减少，水肿之标已缓，缓则治其本，故宗上方加狗脊、芡实、益智仁益肾固精，加大女贞子用量以滋补肝肾。饮食增进，食欲改善，予去谷麦芽、神曲，单用鸡内金健胃消食。四诊(2019年5月8日)患者血压复高，头晕复现，急则治其标，故于前方去杜仲、狗脊，加怀牛膝导热下泄、引血下行；加天麻、钩藤清热平肝，息风止晕。患者时有胃胀，改鸡内金为谷麦芽健胃消食除胀。后1月余续与益气养阴、清利余邪、平抑肝阳之药调理善后，多次复查尿常规尿蛋白、尿潜血均为阴性，水肿告愈。后电话随访患者，双下肢水肿消失，血压稳定，头晕未再发，胃胀止。此后宗上方据症稍事加减，共服30余剂，复查尿蛋白(-)，尿潜血(-)。多次随访患者，尿常规阴性。

按语：本案患者双下肢重度凹陷性浮肿，身困，腰酸，纳呆，考虑为太阴脾虚之水肿。是证为太阴脾阳不足，运化失职，水气不化，水湿内停所致。水属阴类，其性趋下，故水肿身半以下肿甚，患者呈双下肢水肿。脾气亏虚，中气下陷，统摄无权，致血随气陷，久而及肾，下元空虚，封藏失职，固摄无力，渗入水道，血随尿出。腰为肾之府，由腰酸可知患者肾气亏虚，致肾失闭关之能，故见尿频；精微外泄，故见蛋白尿。脾主四肢肌肉，脾阳不足，无力推动，故见身困，腐熟健运失职，故纳呆。患者高血压多年，结合腰酸，头晕，身困乏力，舌质暗苔白，脉弦数，一派肝肾阴虚之象，四诊合参，故辨为太阴脾虚、少阴厥阴同病(阴虚火旺)证。

治宜益气养阴、利水清热，兼平肝潜阳，方拟黄芪二至丸合五苓散加减。方中黄芪为补气要药，主入脾肺二经，为太阴补气之上品，善补脾肺之气，又具利水之功，尚能实土封堤，防止精微外漏，对本病脾虚致血随气陷而成的血尿、蛋白尿尤为适宜。女贞子、旱莲草滋阴益肾，杜仲、寄生补肝肾，芡实益肾固精，以治其本，肾阴复肾精充，肾关固而肾气化，精微得布，蛋白自消。而茯苓、泽泻、大腹皮利尿渗湿而消水肿，以治其标；茯苓性平，偏于健脾渗湿，泽泻性寒善泻肾及膀胱之热。吾师认为慢性肾炎中蛋白尿乃浊毒内蕴并常夹风邪，故以蝉蜕疏风解毒，以三七入肝经血分，功善止血，又能祛瘀，止患者血尿，谓之“血产之上药也”。牡蛎平肝潜阳，天麻、钩藤清热平肝，息风止晕。谷芽、麦芽健胃消食，健中焦脾胃之气，改善患者食欲。诸药合用，共奏益气养阴、利尿消肿、固摄精微之效。

4 小结

清代大家何秀山曾言：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也[4]。”俞东扶亦曰：“仲景之六经，百病不出其范围。”杜雨茂教授曾指出：“《伤寒论》之六经是以人体六经所分属的十二经脉和脏腑为生理和病理的基础，以八钢作为分析病情、归纳证候的指导思想，并与病因病机及八法论治、药物、针灸等有机结合在一起，成为理法方药一线贯连的辨证论治纲领体系，为后世中医临床治疗学奠定了基础，建立了一种独特的模式，起到了承先启后的作用。”

导师张喜奎教授临证喜用六经之法，观吾师用药不离六经法度，常有奇效，尤用经方辨治肾病，按六经分为风束太阳，表气郁闭证；风束太阳之表，湿阻膀胱之腑证；邪束少阳，三焦不利证；太阴脾虚证；少阴寒化，命门火衰证；少阴热化，阴虚水结证[5]。法严方简，取效满意，获益良多。因篇幅有限，仅以导师治疗肾性水肿医案三则抛砖引玉，以飨同道，期望仲景之学能够发扬光大。