国内外安宁疗护准入标准的研究进展

曾洁，金蕾，孙垚，潘丽，李亚芳，史宝欣

安宁疗护指为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生活质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世[1]。目前我国尚未对安宁疗护准入标准形成统一规定[2-3]，致使准入过程混乱、安宁疗护资源未能得到有效利用，严重影响了安宁疗护的服务质量和推广应用。制定合理的安宁疗护准入标准，可帮助医护人员识别出应转入安宁疗护服务的患者，是推动安宁疗护发展的基础。本研究就国内外安宁疗护准入标准的研究进展进行综述，以期为我国安宁疗护准入标准的建立健全提供借鉴意义。

1 安宁疗护相关概念

1.1 安宁疗护 安宁疗护英文单词为hospice care，因地区和文化背景的不同，也被译为“临终关怀”“舒缓疗护”“终末期护理”“善终服务”“宁养服务”等，上述译名虽有所区别，但其内涵均是对临终患者和家属给予生理、心理、社会和精神的支持，以帮助患者平静、安宁地度过生命的最后阶段[4]。

1.2 安宁疗护准入 安宁疗护准入是指经过一定的评估过程，决定是否启动安宁疗护服务，患者能否进入安宁疗护机构的相关规定[5]。目前已有一些国家建立了安宁疗护准入系统，并在长期的实践中不断对其进行完善。美国国家安宁疗护协会不仅编制了适用于所有疾病的通用指南，还编制了艾滋病、慢性阻塞性肺疾病、老年痴呆、心血管疾病和肾脏疾病等特殊准入指南[6]。

2 安宁疗护准入系统

2.1 涉及群体 关于安宁疗护准入系统的涉及群体，目前有两种观点，周玲君等[5]认为安宁疗护的准入涉及3个群体：患者群体，负责准入的人员群体和安宁疗护专业人员群体，三者相互联系、相互制约，共同构成准入系统。张海燕等[7]在前者基础上，增加了“患者家属及对他们有特殊意义的人群”，并认为“终末期患者、患者家属及对他们有特殊意义的人群”二者可随时进入系统或退出系统，当这两个群体不符合安宁疗护准入标准时，应被提供其他服务，以满足其需求，提高其生活质量。

2.2 准入标准 根据适用人群，安宁疗护准入标准可分为两类：一类为普遍适用的准入标准，适用于任何临终患者，如利兹安宁疗护准入标准[8]；另一类则为针对某种疾病的患者而制定的安宁疗护准入标准，如本综述所介绍的癌症患者准入标准、神经科患者准入标准等。

3 国内安宁疗护准入标准研究现状

3.1 神经科患者安宁疗护准入标准 CHANG等[9]综合现有研究，提出了针对神经科患者的安宁疗护准入标准，该标准适用人群为神经科重症监护病房（ICU）患者以及门诊患者。

神经内科ICU患者满足以下条件即应接受安宁疗护服务：（1）ICU收入院后，目前住院时间≥10 d；（2）患者年龄＞80岁，伴有2种或2种以上危及生命的合并症（如终末期肾病、严重充血性心力衰竭）；（3）诊断为Ⅳ期活动性恶性肿瘤；（4）心脏骤停；（5）诊断为需行机械通气的脑出血。经回顾性队列研究证实，当患者满足这组标准中的1个或多个时，转入安宁疗护服务，可在不增加患者死亡率的前提下缩短其在ICU的停留时间[10]。该标准的有效性与准确性已在美国神经内科患者中得到证实，但是否适用于我国还有待验证。

触发神经外科ICU患者转入安宁疗护服务的条件包括：（1）家庭要求；（2）医疗团队认为/宣布治疗无效；（3）家庭与医疗团队间存在意见分歧并持续7 d以上，或患者立有生前遗嘱；（4）ICU住院期间死亡预估；（5）ICU住院时间超过1个月；（6）中位生存期＜6个月；（7）同一次住院期间转入ICU超过3次；（8）Glasgow昏迷评分≤8分超过1周且年龄＞75岁；（9）Glasgow昏迷评分＜3分（即持续性植物状态）；（10）多器官功能衰竭。该标准由BRADLEY等[11]采用Delphi法对12名神经外科专家进行三轮咨询所得，主要基于患者的整体临床情况，而非持续疼痛、焦虑等特定症状，与其他标准相比，其更强调家庭协商的重要性。但参与咨询的专家人数较少，导致结果的全面性和代表性受到一定影响。

对于门诊患者的评估，张锡坤采用了英国国民健康服务（NHS）于2010年“国民安宁疗护项目”中所推荐的指标，包括吞咽问题、反复感染、身体状况明显下降、吸入性肺炎、认知困难、体质量减轻和严重复杂症状7个指标，用于识别出疾病处于进展阶段、应考虑临终问题的晚期神经系统疾病患者[12]。该标准由权威机构制定，较为可靠，但其隶属于英国神经疾病患者临终路径的一部分，脱离英国医疗环境可能会降低其有效性。

3.2 癌症患者的安宁疗护准入标准 周玲君[6]以系统论为基础，结合专家意见，最终确定我国安宁疗护准入标准以预后为基础，主要针对预计生存期在3～6个月内、临床根治治疗无法获益的癌症患者，并通过对1 019份宁养院病例进行回顾性分析，研制了癌症患者生存期评价工具，为安宁疗护准入系统的临床应用提供了技术支持，但该工具在我国并未得到广泛应用，因此仍需在临床实践中进一步验证和完善。

孟宪丽[13]采用问卷调查和Delphi法制定了我国癌症患者安宁疗护准入评估标准，包含5个一级条目，15个二级条目。评估涉及患者的疾病诊断、抗肿瘤治疗、生存期、症状控制、社会需求。该准入评估标准对临床有一定的指导意义，但内容不够全面，未考虑患者和家属对安宁疗护的需求。

4 国外安宁疗护准入标准的研究现状

4.1 癌症患者的安宁疗护准入标准 HUI等[14]对60名安宁疗护国际专家进行两轮专家咨询，最终就门诊癌症患者转至安宁疗护的11项主要标准达成了共识：（1）严重的身体症状；（2）严重的情绪症状；（3）请求加快死亡；（4）精神危机或生存危机；（5）请求协助决策或护理计划；（6）患者要求转诊；（7）精神错乱；（8）脊髓或马尾受压；（9）脑转移或柔脑膜转移；（10）在3个月内被诊断为癌症晚期且中位生存期≤1年；（11）虽属二线治疗疾病范围但病情进展迅速。此外，专家小组还确定了36项转入安宁疗护的次要标准。该标准由学者HUI等[14]对专家意见反复归纳、修改而确定，具有广泛的代表性，较为可靠，但该标准是基于安宁疗护服务资源充足的理想情况，鉴于现实中资源往往是有限的，在实际应用时还需结合现实情况进一步进行完善。

4.2 恶性血液病患者的安宁疗护准入标准LEBLANC等[15]基于实体肿瘤患者的安宁疗护准入标准，提出了恶性血液病患者的安宁疗护准入标准：（1）症状负担重或存在难治性症状；（2）异基因干细胞移植住院；（3）有严重的心理困扰；（4）难以应对其疾病；（5）存在复杂的家庭、社会需求；（6）患者及家属对疾病轨迹和总体预后存在重大/持久的误解；（7）预后不佳，预期寿命在1年内。目前恶性血液病患者安宁疗护的需求尚未得到满足，且缺乏与恶性血液病患者安宁疗护干预相关的研究[16]，该标准的提出使更多的恶性血液病患者能够接受到安宁疗护服务，并促进了对恶性血液病患者安宁疗护特殊需求的研究，但文中并未叙述此标准的制定方法，也未对其进行验证，缺乏证据支持，其可靠性难以确定。

4.3 急诊患者的安宁疗护准入标准 GEORGE等[17]根据文献回顾结果制定了针对急诊患者的安宁疗护筛查工具，并由安宁疗护专家组采用Delphi法对其进一步修正。该工具分为两个阶层：第一阶层考察患者是否有威胁生命的疾病如终末期肝病、晚期癌症等，满足其中1项即可进入第二阶层；第二阶层则考察患者是否存在未被满足的安宁疗护服务的需要，包括频繁入院、症状无法控制等5项，满足2项及以上者即被推荐转至安宁疗护服务。该标准设计简洁，同时也保留了有效内容，可快速确定有明显安宁疗护需要的急诊患者。

除上述适用于所有急诊患者的筛查工具外，急诊就诊的癌症患者还可采用SPEED（Screen for Palliative and End-of-life care needs in the Emergency Department）筛选评估标准。SPEED筛选评估标准由12名美国急诊医生与安宁疗护专家组成的专家小组共同协商而制定，适用于急诊就诊的癌症患者。SPEED筛选评估标准共含13个条目，涵盖社会、治疗、生理、心理和精神5个维度。RICHARDS等[18]将SPEED筛选评估标准与已在非急诊患者中得到验证的 NEST（Needs at the End-of-Life Screening Tool）准入标准进行比较，验证了其有效性。SPEED筛选评估标准各维度Cronbach's α系数为0.716～0.991，具有较高的内部一致性信度。SPEED筛选评估标准不仅具有较高的信效度，且在制定过程中限制了评估所需要的时间，适用于评估急诊就诊的癌症患者是否存在安宁疗护需求。

意大利麻醉、镇痛、苏醒和重症监护协会（SIAARTI）于2013年发布了一项筛查标准[19]，以识别需转入安宁疗护的急诊患者，姑息照护学会、心脏病学会、呼吸学会、肾脏学会、急诊医学、初级保健、护理等9个科学学会共享该筛查标准。当已确诊患有慢性器官衰竭和进展性神经疾病的患者满足以下4个标准时，将被认为需要安宁疗护：（1）存在至少1项特定临床指标（如帕金森病患者需存在以下至少1个指标：对治疗/药物的反应降低；日常生活需大量帮助；疾病控制不佳；运动障碍、行动不便、跌倒；中/重度吞咽困难）；（2）姑息表现量表（PPS）得分＜50分；（3）若患者在接下来12个月内死亡，医生不感到惊讶；（4）存在至少1项一般临床指标，该指标列表由SIAARTI提供，包括恶病质、依赖于救生装置、不符合移植资质、过去12个月入院次数＞1次等。该筛查标准由COTOGNI等[20]于2017年进行了检测，研究结果显示，该标准易于应用，从临床症状、PPS得分、预计生存期等多方面考量患者是否需转入安宁疗护，有助于更好地将医疗保健服务与患者需求相匹配。但该筛查标准的部分指标略显繁琐，若要作为常规工具在急诊这样的特殊临床环境中使用，还需进一步简化。

5 讨论

5.1 安宁疗护准入标准亟待建立 为推进安宁疗护发展，满足人们的健康需求，国家卫生健康委员会制定了《安宁疗护实践指南》《安宁疗护中心基本标准及管理规范》等一系列相关规范，对安宁疗护中心在床位、科室配置、人员配置、建筑、设备、管理、培训等方面提出了明确要求[21]，但尚未说明判定患者转入安宁疗护服务的方法和标准，故亟待建立符合我国国情的安宁疗护准入标准，以进一步规范安宁疗护服务体系。

目前我国尚无统一完善的安宁疗护准入标准，在临床实践中主要依据医护人员自身经验判定患者是否转入安宁疗护，部分安宁疗护机构根据自身情况制定了适用于本机构的准入标准，如上海新华医院宁养院的准入标准为：病理或影像学诊断明确，有明确的肿瘤转移或复发依据，Karnofsky活动量表评分＜60分，预计生存期＜6个月[13]。尽管这些判定方法不够严谨、全面，但仍有一定的科学性和合理性，应提炼其中的关键信息，在后续研究中采用Delphi法进一步探讨、修订，既可保留当前判定方法的合理内容，又能避免其主观性过强、不够科学严谨的弊端。

5.2 安宁疗护准入时间有待统一 上述安宁疗护准入标准均涉及患者预计生存期的时限问题，为3～12个月。美国内科医生的全国性调查结果显示，安宁疗护准入时间应为死亡前13个星期[20]；SIAARTI出台的简易筛查工具提出，患者转至安宁疗护需满足预计生存期为12个月这一条件[19]；而美国临床肿瘤学会于2012年发布的《姑息治疗与标准肿瘤护理的整合》文件[22]提出，有癌症转移和/或高症状负担的患者均应在治疗过程中尽早接受安宁疗护。可见安宁疗护的准入时间目前仍存在争议，不同国家、地区对准入时间的规定各不相同。有研究表明，安宁疗护持续至少2个月时，才能使患者从中获益[23]。因此，确定安宁疗护的准入时间时，不仅需考虑到安宁疗护产生作用的最短时间，还需结合地区、疾病种类、文化背景以及医保系统综合考量。

5.3 安宁疗护准入标准的信效度有待检验 安宁疗护作为临床医疗的一部分，其准入标准深受医疗制度的影响。上述安宁疗护准入标准虽已在单一研究中得到验证，但多中心大样本的研究尚未展开，当脱离原医疗体系、人文环境、地域后，其信效度也将发生改变。因此，上述准入标准的信效度仍有待进一步验证。

6 小结

虽因疾病种类的不同，上述安宁疗护准入标准存在较多差异，但均包含以下内容：严重的身体症状负担、严重的情绪症状、患者及家属知情同意、预计生存期较短。纵观国外的安宁疗护准入标准，大多在本机构原准入标准的基础上综合专家意见修订而成。我国研究人员可借鉴此方法，提炼当前判定方法中具有科学性、合理性的内容，结合国外安宁疗护准入标准形成条目池，采用Delphi法对其进行修订，最终形成适合我国国情的安宁疗护准入标准，并在临床实践中不断检验与完善。

本文检索策略：

采用（“hospice care”[Title/Abstract]OR “palliative care”[Title/Abstract]） AND（“referral”[Title/Abstract] OR“standards”[Title/Abstract]）的检索策略，在PubMed数据库进行检索，时间限定为2014-01-01至2018-11-24。

作者贡献：曾洁负责论文的构思与设计、文献检索与整理，撰写论文；金蕾、史宝欣负责论文的修订；孙垚、潘丽、李亚芳对不符合研究主题的文献数据进行再次筛选；史宝欣负责质量控制及审校，对论文整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。