浙江省县域医疗服务共同体发展现状及展望

陈央央，刘颖，朱贤呈，任菁菁*

县域医疗服务共同体（以下简称“医共体”）是指以县（市、区）级医院为单位，通过整合县、乡、村医疗卫生资源，实行区域集团化经营管理，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，提高县域内医疗机构服务能力的一种新型医疗服务模式[1]，其为实现“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”奠定了基础。

为彻底改变目前的医疗困境，浙江省全面开展优质医疗资源“双下沉、两提升”工程，坚持需求、问题、改革3个导向，以“医学人才下沉、城市医院下沉”为突破口，促进县域医疗“服务能力提升、群众满意度提升”，进一步提升了基层医疗服务水平，提高了医疗卫生资源科学配置的整体效率[2]。2017年9月，浙江省在11个市分别确定了1个县（市、区）作为1个县域医共体建设试点。本文对浙江省县域医共体的建设发展及挑战进行综述，并提出医共体开展之后所取得的成效，为医共体建设的必要性提供依据。

1 浙江省县域医共体建设现状

通过近两年的试点工作，浙江省11个县域医共体建设试点为贯彻落实“双下沉、两提升”这一重要举措，有着相同的开展措施，也各自结合自己当地的实际情况创造了独具特色的亮点。

1.1 “人、财、物”三统一

1.1.1 人 县域医共体实行由医共体统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理[3]，实施“县招乡用”“县乡统编”的用人措施，实行全员岗位管理，打破单位、科室、身份等限制，为基层卫生机构人才招不进、留不住、用不好的难题破局。东阳市县域医共体创新建立了省内第一个“医共体人才池”，向社会公开招聘各类型的医务人员，并进行统一分配，让其编制在城区，而工作在乡镇。

1.1.2 财 县域医共体实行“管理、责任、服务”一体化工作，由牵头医院负责人作为法人代表，使医共体拥有经营管理自主权。医共体统一管理内部总体的财政预算与支出，全面推行总额预算管理，实行医保资金总额“结余留用，超支分担”的机制，并健全完善绩效考核评价体系。考核结果与绩效工资、财政补贴息息相关，在薪酬分配上实行“按劳分配”的政策，逐步缩小收入差距，在利益上能真正地“共起来”。

1.1.3 物 县域医共体创建了开放的信息、资源共享平台，统一优化采购药物、配置医疗设备及床位，建立和完善了统一的临床医学检验、心电、影像和病理诊断等共享服务中心，形成“基层检查，上级诊断”的服务模式，使内部的医疗机构不仅能实现医疗资源共享，医疗卫生信息也得到互通互联。交通不便的舟山普陀率先建立海上急救网络，上级专家可以在资源共享平台上看到患者所有诊疗信息，然后远程指导海岛上的基层医生如何应对突发状况，让岛上居民不出海就能解决健康问题。

（1）文中将浙江省县域医疗服务共同体（简称“医共体”）建设中所有试点所采取的措施、各自的创新点和取得的成效进行归纳总结。县域医共体创建了一个新的就医格局，建立新的管理体制，构建新的服务体系，创新了运行机制，让患者就医变得便捷、有效，使其就医获得感增加。

（2）浙江省县域医疗服务共同体建设已经开展了近2年，虽然基层医疗机构的就诊人数较前大幅度提升，但上级医院的就诊任务量负担仍比较吃力，文中提出县域医共体建设过程中存在的问题是县域医共体发展进程中的难点，且现已愈发明显，只有一步步“对症治疗”，才能更好地发展。

1.2 改革“三医联动”

1.2.1 在医疗方面，调整医疗服务价格 按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则和控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管的路径，通过压缩药品耗材虚高价格和不合理使用、控制过度检查检验等方式腾出空间，动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系[3]。瑞安市向使用环节要空间，统筹安排医共体财政专项资金，腾出资金让利于群众，完成省内第一个医疗服务价格调价方案；淳安县、余姚市、柯桥区等下调临床检验、影像检查等项目价格，上调综合医疗服务类项目价格，进一步优化收支结构。

1.2.2 在医疗保险方面，深化并创建新的医疗保险支付方式医疗保险付费方式由原来的按就诊人头付费改为“按签约人头+按就诊人头付费”方式，引导社区卫生服务机构逐步承担起“健康守门人”和“费用守门人”的双重角色[4]。实行医疗保险机构和医共体谈判的核定医疗保险预算总额模式，强化费用、质量“双控制”。常山县实行医疗保险多元化管理，医疗保险资金“1+6”配套管理；东阳市、瑞安市实行并结合家庭医生签约服务，开展基层门诊按人头计算付费。

1.2.3 在医药方面，加强财政保障力度，调整医药价格，优化医药费用结构 以医共体为单位，设立唯一采购账户，实行统一采购、统一配送、统一支付，并鼓励跨医共体、跨区域联合采购，有效降低虚高价格[5]。通过压缩药品的价格和合理使用药品，达到县乡药品的一致，并实施慢性病长处方，方便群众就诊配药，减轻群众的用药负担。

1.3 强化医疗服务水平

1.3.1 实行“专家下沉” 牵头单位和基层医疗机构对口帮扶，主动下沉医疗资源，以提高所辖医疗卫生机构的医疗服务能力，从而激发各级医疗机构的内生动力[6]。如舟山普陀不仅让上级医院专科主任直接从事基层医院的管理工作，还让基层卫生院的全科门诊慢慢地变成上级专家的“海岛门诊”，成为了专家的常驻“行医地”；台州市路桥区让居民不用出远门、排长队就能享受到专家服务，逐渐成为居民口中的家门口的“区级医院”。

作为一种现代化的教育新形式，本研究从教育自身的角度出发，通过技术解决教育发展上的疑难问题.针对特定的教育问题，研究其规律，使用微课程解决数学教学中的重点或疑难问题，提供给学生有针对性的个性化学习，是回归微课应用价值的认知，也是技术回归教育本质的实践，其研究的思路和成果为区域微课程资源开发和应用提供了样本.

1.3.2 加强“分级诊疗、双向转诊” 制定分级诊疗疾病参考目录和基层首诊疾病目录，强化常见病种出入院标准和县域内外双向转诊标准，建立并完善双向转诊绿色通道，引导患者在基层医疗卫生机构进行首诊，急危重症、疑难病患者向上级医院转诊，康复期患者回基层医疗卫生机构诊疗，形成“小病在基层，大病转医院，康复回社区”的良好就医模式，推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分诊制度。余姚市创新首个“分级诊疗管理清单”，使转诊更程序化、规范化，引导公共卫生机构主动融入医共体，实现“医防融合”。

1.3.3 优化医疗服务结构，加大对基层医疗卫生机构的技术及资金的支持 基层人才培养逐渐从“输血”模式迈向“输血”和“造血”并重[7]，定期安排专业人员对基层医务人员进行相关技术的操作指导培训，提供更强有力的资金支持，恢复基层的住入院服务和开展简单的手术，比如Ⅰ、Ⅱ类简易手术，微创外科手术和胃肠镜检查，推动小城市和乡镇卫生院达到二级乙等医院医疗服务能力，并创建“智慧医疗”网络APP，让患者可以享受在APP平台上自主预约挂号、缴费、转诊的服务。

1.4 打磨亮点

1.4.1 德清县县域医共体采取“集团化”运作，组建两大紧密运作的健康保健集团，实现县乡村三级医疗机构的管理服务同质、人员双向流动、信息共享互通，基层医疗机构设立全科专科联合门诊、专科医生工作室和县镇康复联合病房[8]。两大“健保集团”的药品、医用耗材均统一采购、统一支付；创建了“手机版电子病历”“家庭医生签约服务包”；改革医疗保险基金管理方式，逐步破除机构总额控制和“一刀切”的次均费用控制[8]，形成了让各个县域医共体争先探讨、效仿的“德清模式”。

1.4.2 桐乡市县域医共体突出打造“智慧医疗”，开通“云诊室”，实现各环节一站式服务，提供实时网络问诊、远程会诊等，引入人工智能辅助诊断；打造“医养结合”，结合家庭医生签约，建立医疗、养老机构协作机制，搭建智慧养老综合服务；打造“中医基层化”特色服务，以“三中”（中医中药、中医适宜技术、中医特色护理）为特色，扶持中医专科建设[9]。全面推进中医药和签约养老服务建设，推广发展中医药的特色服务和医养结合，多方面地惠及群众。

1.4.3 淳安县根据自身的条件和实际情况，落实帮扶制度，形成了独一无二的“1+X”淳安特色，组成“一名签约对象对一名签约医生和一名县级医院医生”的新型医疗服务模式，并且对于身体不适、不宜走动或者年纪较大的患者，签约医生还会自带简易医疗设备和患者需要的药物上门服务，真正地实现了让患者可以不走路就能看病就诊拿药，提升签约服务质量和签约家庭获得感。

1.4.4 台州市路桥区被省政府列为全省首批医共体建设试点单位之一，区政府围绕提升区域医疗卫生服务能力的总体目标，“以治疗为中心”转变为“以健康为中心”，加强医防结合，成立“市民健康服务中心”，为签约居民提供“妈妈式”服务，在医共体内形成“早期预防-积极治疗-缓慢康复-长期护理”的一条龙服务模式，并创新实施“红色杏林工程”，助推医共体建设，逐步形成党建强卫的医改新格局。

2 挑战

虽然县域医共体建设取得了一定的成效，但是仍需清晰地认识到，这是一项尚处于初步探索阶段的改革，面临着诸多亟待解决的挑战。当前，国内相关报道较少，以下为笔者观点，为县域医共体建设提供一些思路。

2.1 定位与分工 在县级管理层面，各县（市、区）由政府牵头，卫生健康、人力社保和财政等相关部门负责人及利益相关方代表组成医共体管理委员会，转变政府职能、下放权限，统筹履行对医共体的规划、投入和监管等职责，实施医共体内唯一法定代表人的治理架构，落实医共体人事管理、财务调配和职称晋升评聘等管理自主权，充分发挥政府的办医能力。

在医共体管理层面，成立由牵头医院院长任理事长、其他若干家县级医院及乡镇卫生院的成员单位主要负责人共同组成的理事会，作为医共体的决策机构，负责医共体内部重大事项的决策管理[10]。

但是在政府下放权限、医共体实行统一管理之后，由于医共体各成员单位的情况不同，导致医共体内部缺乏相应的运作统一性，出现工作形式化、繁琐化、无效化，在某种程度上给成员单位增加了负担。因此，如何让龙头单位和各有差异的成员单位成功找到各自的定位和发挥各自的职能，使医共体能稳定地大步向前发展成为下一步需要攻克的难关。

2.2 人才队伍建设 如果说医疗设施是实打实的“硬件”，那么医务人员的医疗水平就是不容置疑的“软件”，两者缺一不可。优质的人才队伍是组织实现乡镇职能的核心保障，乡镇卫生院医疗服务能力提升必须有高质量的人才队伍为引领[11]。

但目前在绝大多数基层医疗卫生机构中，我国约一半的乡村医生不具备报考执业（助理） 医师资格，乡镇卫生院具备大专及以上学历的卫生专业技术人员严重缺乏，执业（助理）医师具有本科学历的人数不及一半[12]，这就直接导致了基层医疗机构队伍结构不合理，人才队伍薄弱。由于基层缺乏优势条件的吸引，很难引进优秀的医务人员，医疗设备使用的专业人员（医师、技师）水平不够，医学工程技术人员缺乏[13]。即使政府为基层添置了不少先进诊疗设备，但常因无专业技术人员操作而使设备被迫闲置。基层卫生院常规医疗服务加上公共卫生服务，工作量较大，且医务人员匮乏、能力有限[14]，导致基层始终发展不起来。并且，基层医疗卫生机构人员缺少发展机会和上升渠道，绩效政策也未完善，容易引起基层医疗卫生服务人员工作惰性，缺乏积极性。

因此如何让医共体更好地引进人才、防止内部人才倒吸、合理地配置人员、调动人员工作的积极性，成为了医共体建设发展的难题之一。

2.3 如何提升基层医疗服务水平 上级医院定期邀请专家、教授对医院内部人员进行授课和培训，讲述临床上的新发现、新技能，解答疑惑。而相较于大的医疗机构，国家对基层医疗卫生机构的财政投入不足，政府部门也未能提供有力的政策和保障措施，基层医疗卫生机构资金短缺，使得基层卫生人员接受教育和培训的机会较少，上岗后得不到专业、全面的培训而缺乏实践操作能力，继而影响基层医疗机构的诊疗水平和服务能力[15]。

目前县域医共体建设主要是在管理结构、硬件、服务流程等方面进行改进，而在如何提升并保证基层的服务质量和内容方面并没有得到有力支持。

3 小结

县域医共体的发展趋势不仅受限于以上3个因素，其还受到多方面的影响，比如各地区的经济发展水平、政府政策的支持和推广力度、“三医”的改革力度等，因而不可能三步并作两步，一蹴而就。然而，尽管现在县域医共体建设还存在着些许不足和问题，但是纵观全局，县域医共体建设取得的成绩是让人满意和肯定的。县域医共体建立医疗卫生管理新体制，构建医疗服务新体系，创新医疗卫生运行新机制，完善患者就医新秩序，深化“最多跑一次”改革，做实家庭医生签约工作，使就诊者享受便捷、有效的就医和支付服务，不仅实现了医疗资源集约利用，而且基层医疗卫生机构的服务能力较之前得到了大幅度提升。群众对基层医疗卫生院服务的满意度和信任度明显增加。

县域医共体相关研究当前多停留在提出和发现问题，并没有出台相应的能彻底解决问题的方法。县域医共体建设和发展的主体是基层医疗机构，上级医院只是起到带头和辅助作用，由其推动基层的发展。因此明确各自的定位分工，出台相关政策和措施来提高基层的医疗服务水平，将基层的医疗服务价值更好地发挥出来，这样才能逐步解决“看病难，看病贵，看病烦”的问题。

作者贡献：陈央央进行文章的构思和设计，文献整理、收集、分析，撰写论文；刘颖进行论文的修订，英文的修订；任菁菁进行论文的修订；朱贤呈、任菁菁负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。