一线全科医生视角下对新技术如何融入社区信息系统并服务家庭医生签约的思考

曹志斌，钟玲，吴泽兵

2016年6月，伴随着《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》[1]（以下简称指导意见）的出台，家庭医生签约服务上升到了国家战略层面，也被寄予了改善医患关系、推进分级诊疗的厚望。家庭医生签约的目的是为了实现“人人享有基本医疗服务”的目标，这体现了政府对于广大人民群众的关怀。指导意见中提出，到2020年力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖[2]。然而要想实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，必须以坚实的医疗信息平台为基础。我国目前医疗信息系统覆盖率较高，但是在已经投入使用的医疗信息系统中仍然存在着较大的城乡、地域差异，缺乏统一的规范[3]；且医疗信息系统之间信息沟通不畅[4]。笔者作为一名一线全科医生，深切地体会到了信息系统对于医生和患者双方的重要性。只有智能且互联的医疗信息系统才能提高医护工作效率，把节省下来的时间放在患者身上，从而让诊疗服务回归看病的本质。伴随着科技的进步，人们能越来越多地看到新技术融入到社区的信息系统之中，比如语音识别与电子病历的结合、互联网和物联网与信息系统的结合、生物特征识别与信息系统的结合等[5-10]。本文从一线全科医生的视角对签约过程中遇到的问题以及自己的思考进行简要阐述。

1 签约过程中遇到的问题及思考

1.1 非医疗事务繁杂 以家庭医生签约服务中的健康档案为例。笔者在工作中发现深圳社康中心的医疗信息系统虽然足够灵活，但是缺乏与相关机构的联通。患者来就诊时均需要完善健康档案，其中需要填写的一部分非医疗信息比如家庭联系人的姓名、手机号码、精确到乡镇的籍贯、精确到门牌号的现住址等均需要医护人员现场提问后手动录入系统，全部完成大约需要5 min。这样就导致患者在取号时需要排一次时间比较长的队，取到号之后要第2次排队等候就诊，医生问诊后需要做化验检查的患者在交化验费的时候需要第3次排队，抽血化验时需要第4次排队，诊疗完成后缴费取药需要第5次排队。较长的排队时间和较多的非医疗事务极大地降低了患者的就诊体验，经常会有患者因此产生不满，反问道：“如果我不知道这些信息就不给看病了吗？我是来看病的，不是来被查户口的”。对于隐私泄露的担忧、对于信息的重复录入已经成为了医护人员和患者沉重的负担[11]。

理想情况下如何才能解决这样的问题呢，例如有些城市的社区医疗系统是和政府的户政系统相连的，就诊的患者只需要刷身份证取号排队就可以了，不需要在非医疗问题上花费过多时间[12]，医护人员只需要询问和医疗、病情相关的问题。这样不但减少了患者排队时间，同时也为社康中心树立更加专业的形象，提高患者的就诊体验，改善医患关系。

1.2 医疗数据碎片化 所谓医疗数据碎片化，是指医疗相关数据获取的过程不顺畅，缺乏客观化的流程，各个医疗机构之间信息不通畅，不共享，缺乏反馈机制[3-4]。在患者就诊过程中常存在这样的现象，患者进入诊室开始就诊，被问到目前的体温、身高、体质量、血压、脉搏等身体基本情况时基本只有两种选择，第一种是如果没有明显异常的情况下大体说一下，虽然节省时间，但是数据不准确，有可能会影响下一步的诊断和诊疗；另外一种选择就是医生嘱咐患者去找护士测量自己身体的各项指标，这样做的结果是会获得比较准确的数据，但是会增加诊疗时间，影响诊疗秩序，降低患者的就诊体验。在深圳地区社康中心日均约50例以上患者的门诊量下，仅是手动输入各项生命体征和化验结果的时间加起来也会是一个非常可观的数字，影响了接诊效率。

笔者对于上述过程中医疗相关数据获取的流程的优化的想法为：每个人身体指标的变化往往能为疾病的诊断提供很多线索，为了提高效率，最佳办法是在问诊前完成这些数据的收集，并录入系统，当然为了提高准确度，应该尽量减少人为参与。得益于我国物联网、工业和5G技术的突飞猛进，实现无感式人体数据测量、记录和传输并不会有实质性的困难。后文将会对可以利用的技术进行介绍。通过对多种技术的组合应用，患者可以在最短的时间内通过接入物联网的医疗设备精确测量自己身体的各项数据，这些医疗设备通过对患者的生物特征如指纹进行识别，最后将所测数据存入个人数据库并同步更新到社区医疗系统医生端，从而实现各项身体数据的一站式无感测量、记录和传输，最终提高医生的效率，提升患者的就诊体验。

本文创新点与局限性：

创新点：（1）以一线全科医生的视角对家庭医生签约服务现状进行了比较客观的描述，对家庭医生签约服务中存在的问题以及可以优化改善的流程进行了分析。（2）从医护人员的角度探讨了何种新技术对提升医务人员工作效率、提升患者就诊体验的帮助更大，以及新技术如何融入社区医疗信息系统之中。

局限性：（1）缺乏数据的支持，后续的研究会加入患者整个就诊流程中每个过程所需要的时间，并与优化流程或者融入新技术后每个过程所需要的时间进行对比，从而增强说服力。

1.3 关于电子病历和医疗机构间的信息互通

1.3.1 关于电子病历 目前临床上使用电子文字病历来记录自己的医疗行为已经非常普遍，但是目前的电子病历系统仍然存在着很多不足。首先是电子病历的效率不够高：医生在问诊患者的病情后，需要再次手动录入刚才问诊的内容，并进行整理，对患者的健康教育和一些风险的告知需要重复手动录入，这就造成了重复劳动和效率低下。其次是电子病历不够客观、缺乏人文关怀：目前医患关系紧张，很多医生不得不通过非常完善的病历来保护自己，但是受限于诊疗量和诊疗时间，完美的病历和完美的诊断治疗不可兼得，不管是选择前者还是选择后者，均会对医患双方造成伤害。在人文关怀上以健康教育处方为例，每张SOAP的最后会有比较长的一段健康教育处方，然而很多时候这些健康教育处方只能停留于纸上，而不是变成医生富有温度的关怀和语言去温暖患者的心灵，那这样的健康教育处方有多少实际的意义呢？全科医生区别于专科医生的重要一点就是全科医疗的模式是生物-心理-社会模式[13]，全科医生对于患者本身的关注应该更胜于对疾病的关注，而全科医生践行全科理念的重要方式之一就是对患者的关怀和倾听，缓解患者的病痛，减少患者的担忧。

那全科医生该如何解决这种写得多、说得少的情况呢？在语音技术日益成熟的今天，语音病历或许是一种解决方案[5-6]。医生问诊的过程将会被客观地记录下来，这其中包括语音及语音所转换的文字。医生只需要认真地问诊，倾听患者的问题和担忧，向患者解释各种体格检查和化验指标的意义，然后做出诊断并解释做出该诊断的理由，接着开具处方，解释处方每种药物的功效以及服用方法、注意事项，最后对患者的饮食、生活习惯、健康理念进行指导。一切与患者的交流均是通过富有温度的语言来进行，患者将会感受到医生的关怀，而不是病历上冷冰冰的文字，患者的就诊体验将会极大提高。与此同时，全科医生也得到了一个评价医生优秀与否的客观工具。相比于病历抽检情况和论文发表情况来评价医生的诊疗能力是否优秀，对一段时间内医生诊疗过程录音的抽检评价将会更加客观全面，也将促进医生朝着一个能看好病、愿意关怀患者的方向发展。当然，对于那些优秀的医生的诊疗录音资料也会在不侵犯患者隐私的前提下成为年轻医师学习的宝贵财富。令人高兴的是一些医疗机构已经开始了这方面的探索[14]，并被证明可以有效提高医务人员的诊疗效率。虽然受限于电子签名、信息安全等原因没有得到广泛推广，但是随着这些问题逐渐被解决，相信语音病历将会成为主流。

1.3.2 关于医疗机构间的信息互通 目前所使用的电子病历系统存在着医疗机构之间甚至是医疗机构内信息沟通不畅的问题。以一个刚来深圳、长期服用降压药物的血压患者为例。当患者来到社康中心以后，其既往资料是空白的，医生问诊时需要问到高血压确诊的时间、医疗机构、服用过的药物、正在服用的药物、血压控制的情况、既往病史、过敏史、手术史等，而这些重要的资料均来源于患者自己的记忆，难以确保其准确性和客观性。而该患者最初始的资料可能正在某家或某几家医疗机构的电脑硬盘上“沉睡”，并且很有可能永远不会被“激活”。以上情况将会随着该患者每次更换医疗机构而重复上演，患者不得不一次又一次地回忆那些自己并不是很确定的病史。因为医疗信息系统的不连通，形成了一座座信息孤岛，原本可以创造更大价值的数据却在硬盘上“沉睡”。

那么有什么办法解决上述问题呢，英国国家医疗服务体系已经做出了较好示范，那就是全国医疗信息系统联网[15]。不管患者在全国的任何一家注册过的公立或者私人医疗机构就诊，医生均能在患者的授权下获得患者既往的病史、用药史、化验检查结果等资料。那么患者每一次就诊的诊断就成为了客观的病史、每一次化验结果均可以准确无误地进行前后对比。这样就省去了患者不断回忆各种资料的麻烦，也免去了医生对于资料不准确的担心。当然，这样的系统也会促使医生更加慎重地去对待自己的诊断，让自己的诊断和处方更加规范。对于科研来说，更加准确的诊断和处方、更加精确客观的化验检查数据、更加庞大的数据量，均会提升科研的质量和可信度。早在2010年天津医科大学就在其附属的6所医院中进行了区域医疗共享信息平台的尝试，并且实现了一部分信息的实时互通[14]。至今，越来越多的机构和学者投身到了区域医疗信息共享平台的研究中，相信很快人们将会拥有真正信息互通的医疗信息共享平台。

2 解决上述问题所需的技术

2.1 物联网与生物特征识别 物联网模块加持下的医疗设备将会更加智能和便捷[7-8]。相较于很多智能家居通过手环识别用户身份，笔者认为在医疗机构对于用户身份的识别应该更倾向于使用用户的生物特征识别，这主要是由于医疗机构人员流动性较强的患者中老年人和儿童较多。人体生物特征识别如人脸识别、指纹识别、声纹识别、虹膜识别的技术已经十分成熟[9]，各大厂商均有自己的解决方案。生物特征识别与物联网医疗设备的结合将会使患者就诊时实现无感获取自己身体的各项指标，在不知不觉中建立自己的个人健康数据库，为以后的就医创造方便。

2.2 区域医疗信息共享平台 目前我国各个医疗机构所使用的医疗信息平台多种多样，互不相通，甚至同一家医院内院本部与下属社康中心的医疗信息互不共享。对于信息孤岛这个问题，不仅我国的医疗机构存在，其他国家的医疗机构同样存在。美国在2004年提出在10年内推行统一的电子病历系统，截至2010年，全美国60%以上的医院已经在使用这个系统[16]。目前美国英特尔、IBM、谷歌、微软等公司正在研发新的医疗信息化技术。相较于美国，我国的情况可能更加复杂。深圳作为中国的科创之城，在高新技术方面有着得天独厚的优势，而且伴随着国家战略推动粤港澳大湾区的建设，提出在2035年大湾区的医疗水平要达到国际先进水平，打造智慧城市群。在政策的支持下，或许深圳可以顺势推动大湾区区域医疗信息平台的建设[17]，为以后全国统一的医疗信息平台建设积累经验、打下基础[10，18]。可以设想，如果一个14亿人口的大国建成了这样信息互通的平台，将会有海量的数据被记录下来，在大数据的加持下，我国在医疗健康领域各种标准的制定上将会拥有绝对的话语权，中国标准将会拥有世界影响力。同时在大数据的帮助下，医疗相关人工智能产业的发展也会更加蓬勃。

3 总结与展望

本文以一线全科医生的视角论述了家庭医生签约过程中所遇到的各种问题，并探讨了可能的解决办法，总结起来有以下几个重点：（1）医疗信息平台：这其中包括了前文所述的个人信息获取、挂号、语音病历、收费、诊疗信息共享、个人健康数据库等。可以总结为软件方面。（2）物联网医疗设备：这其中包括物联网医疗信息获取设备和人体生物特征识别设备。这两者的结合可以总结为硬件方面。

相信未来的某一天在医疗信息共享平台以及新技术的加持下，医疗将会回归看病和照顾的本质；各种医疗数据的采集和录入均会由智能互联的医疗终端完成；医护人员的绝大部分精力均能放到患者的身上，再也不用被和患者无关的事务困扰；对医护人员的评价指标将会更加客观；科研数据和结果将会更加准确可信。

作者贡献：曹志斌、钟玲负责文章的构思、总体把控；吴泽兵进行本文的修订、质量把控；曹志斌对文章整体负责。

本文无利益冲突。