超声诊断乳腺囊实性病变现状及新技术应用进展

晋春春，贡雪灏，周 鹏，徐立峰，卢江浩

(深圳大学第一附属医院 深圳市第二人民医院超声科，广东 深圳 518035)

乳腺囊实性病变恶性风险较高，在超声声像图中均呈囊实性混合回声[1]，常规超声虽能为诊断提供形态学及血流学方面的信息，但因良恶性病变表现存在重叠而特异性较差。近年来超声新技术如超声弹性成像、超声造影、三维超声成像等用于乳腺疾病，对于鉴别良恶性病变发挥重要作用。本文就常规超声联合新技术诊断乳腺囊实性病变的应用进展进行综述。

1 乳腺囊实性病变概况

2013版美国放射学会(American College of Radiology, ACR)乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)指南[1]将乳腺囊性病变大致分为单纯囊肿、复杂囊肿和囊实性病变3类。超声声像图中，单纯囊肿为壁薄、光滑的无回声病灶；复杂囊肿为在单纯囊肿基础上存在细分隔但不包含实性成分的病变；囊实性病变则指厚壁、厚分隔、含囊内或附壁结节及实性为主包含囊性成分的肿块。UZAN等[2]认为单纯囊肿分类为BI-RADS 2类，无需行进一步影像学检查；复杂囊肿分类为BI-RADS 3类，建议4～6个月后复查；囊实性病变分类为BI-RADS 4类，需进行穿刺活检。病理学上乳腺囊实性病变可分为良性、高风险和恶性。良性病变包括纤维囊性变、纤维腺瘤和导管内乳头状瘤等；高风险病变包括不典型导管上皮增生、不典型导管内乳头状瘤和不典型小叶增生等；恶性病变包括导管内乳头状癌、导管原位癌和浸润性导管癌等[3-5]。良恶性乳腺囊实性病变的超声表现存在重叠，如何应用现有手段明确其特征是目前亟需解决的问题。

2 乳腺囊实性病变超声分型

乳腺囊实性病变超声声像图表现多样。HSU等[4,6]将其分为4型，即Ⅰ型：厚壁和/或厚分隔 (>0.5 mm)；Ⅱ型：囊内含有1个或多个实性结节；Ⅲ型：包含囊性、实性成分，且囊性≥50%；Ⅳ型：包含囊性、实性成分，且实性≥50%。ATHANASIOU等[3,7]认为乳腺囊实性病变分类为BI-RADS 4类，应予穿刺活检。HSU等[4]发现4型的阳性预测值分别为14%、16%、14%和41%，并将Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型归为BI-RADS 4B类，Ⅳ型归为4C类；YAO等[6]报道4型的阳性预测值分别为7.1%、16.7%、61.1%和48.3%，将Ⅰ型和Ⅱ型归为BI-RADS 4A、4B类，Ⅲ型和Ⅳ型归为4C类。针对如何对乳腺囊实性病变进行适当而准确的亚分类目前尚无定论。

3 超声检查方法

3.1 常规超声 常规超声能够提供乳腺囊实性病变的形态学及血流动力学信息。根据ACR指南[1，8]，常规超声可直观描述病灶的超声特点，即病灶方位、形态、边界、内部回声(钙化、无回声区的大小、比例)、后方回声及内部血管分布等；彩色多普勒和频谱多普勒可显示病灶内部及周边血流丰富程度、走向、形态、分布、血流速度和阻力指数等。

既往研究[4,6-7,9]表明，病灶最大径≥20 mm、形态不规则、边界不清、纵横比>1、内部回声呈囊实性改变、微钙化、有血流信号及阻力指数(resistance index, RI)≥0.70、腋窝淋巴结异常或钼靶疑诊恶性高度提示恶性病变。ZHANG等[10]认为囊实性病变边界不清与恶性风险的相关性较弱，BERG等[11]则发现33%厚壁或厚分隔囊实性病变超声显示边界清晰，可能与囊性部分所占比例较高且张力较大有关。当囊实性病变位置较深或内部因存在坏死碎屑、钙化、纤维化而无法显示囊性、实性成分及血流时，需要联合其他方法进行检查。

3.2 弹性成像 弹性成像是近年来渐趋成熟的一项技术，可用于评估组织的硬度。目前常用弹性成像技术主要有应变力弹性成像(strain elastography, SE)和剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)。

采用SE显示囊性病变如良性单纯性和复杂性囊肿时，在部分超声设备上(如Siemens)可见“牛眼征”；若囊肿内含有实性成分，则显示为“牛眼征”内的质硬区。BARR等[12-13]认为SE诊断囊性病变的敏感度和特异度极佳，可减少对于良性病变的不必要的穿刺活检，从而提高活检阳性率；但SE对于硬度值与腺体接近的良性病变的特异性较差，且存在操作者依赖、可重复性差等缺点。

SWE以定性和定量方法判断良恶性病灶。在单纯囊性成分中无法产生和传播剪切波，亦无法计算剪切波速度，彩色编码呈蓝色，提示为良性病变；囊性成分内含有其他成分如碎屑或黏液、或囊内出现相对质硬区的绿色和橙色提示可疑恶性病变；病灶内出现以质硬区为主时的红色时提示恶性病变。定量法包括单点SWE(在小的ROI内测量)和2D-SWE(在大的成像区域内测量)[12]，具有可重复性好及无操作者依赖等优点，但因不能反映病灶最硬处的情况而在乳腺囊实性病变中应用受限。2D-SWE根据病灶和/或周围约3 mm组织处最大硬度值判定其良恶性，LEE等[14]报道，将Emax值界定为108.5 kPa时，其判定乳腺良恶性囊实性病变的敏感度为86.7%，特异度为97.3%，并推荐以之作为BI-RADS 4A类病变降至3类病变的标准。BARR等[15]以2.6、4.5和5.2 m/s作为剪切波速度的截断值，用于预测良性、可疑良性和高度恶性病变。针对各种机型的参数不尽相同，且相关报道较少，有待进一步研究。另外，SWE有时会遭遇剪切波未产生或难以准确评估病变硬度的情况，使其敏感度较低。

弹性成像可弥补常规超声的不足，二者联合不仅能显示病灶形态学信息，揭示囊实性病变的流体成分及评估病灶硬度，且可对常规超声BI-RADS分类的乳腺病变进行升降级，提高BI-RADS分类的诊断效能。

3.3 超声造影 超声造影为能够准确显示肿瘤内部及其周围组织微血流灌注情况的纯血池显像技术，现已越来越多地应用于诊断乳腺疾病[16]。根据LEE等[17]报道，超声造影可通过评估血管结构而鉴别病变的囊性和实性成分。当乳腺囊实性病变存在出血或沉积物，常规超声表现为不均质回声而难以区分实性或液性成分时，超声造影可使囊实性病变中真正的实性成分得到增强，从而鉴别出无增强的非实性成分，由此简化了病变的形态学评估。LIU等[18]发现囊实性浸润性导管癌造影后范围较二维声像图所示增大，提示周围组织已受到侵犯，由此可判定疾病严重程度。

郑艳玲等[19]指出，囊实性病变超声造影多呈不均匀性增强，内部可见灌注缺损区。恶性病变出现灌注缺损的病理基础如下：①微小血管不足以供应肿瘤所需营养，使之发生缺血坏死；②部分新生微小血管尚处于闭塞状态；③肿瘤细胞之间存在大量纤维化组织等。VRAKA等[20]认为组织学分级高的肿瘤更易出现灌注缺损，可能因其组织学分级越高，侵袭性越强，生长速度越快，当血管生成不能满足肿瘤快速生长所需时，肿瘤内部即发生液化、坏死。

超声造影对于鉴别诊断乳腺囊实性病变具有重要临床价值。一方面，良性病变可因出血、积乳、脂肪坏死等原因而表现为完全无灌注，造影后应对病变进行降级，定期随访观察，以减少不必要的穿刺活检；另一方面，对于超声造影显示不均匀增强、且范围较二维声像图扩大的病变，应重新评估其恶性风险，给予临床更明确的建议。

3.4 三维超声成像 三维超声成像是对二维图像进行存储和重建后获得三维立体图像的技术，可显示常规二维超声所不能显示的冠状面信息，能多角度、多方位观察病灶形态学特点及与周边组织的关系；其特有的冠状面“汇聚征”或“太阳征”等特点有助于评估良恶性病变，提高诊断准确率。近年来用于乳腺的超声自动乳腺容积扫描(automated breast volume scanning, ABVS)对于鉴别乳腺良恶性病变具有重要作用。

ZANOTEL等[21]指出，应用ABVS扫查乳腺不仅可提高检查的可重复性，减少对操作员的依赖性，而且能节省医师诊断时间，提高工作效率。WANG等[22]报道，ABVS诊断囊性病变的敏感度为90.8%，特异度为82.2 %，AUC为0.93，具有较高诊断价值。常规超声横、纵切面仅能显示1～2条导管内囊性病变的部分切面。ABVS冠状面不仅能同时显示多条导管内囊性病变，显示完整病灶，还能显示病灶周围导管形状及其空间位置关系。值得注意的是，恶性病变出现“汇聚征”的病理基础是肿瘤细胞向周围组织浸润和扩散致周围组织扭曲变形。非浸润性癌如导管原位癌，即使存在不同程度导管扩张，但因基底膜未受侵犯，在ABVS上可不出现“汇聚征”，即冠状面上出现“汇聚征”时应高度怀疑恶性，但未出现此征象时亦不能完全排除恶性可能。 ABVS对于乳腺囊实性病变中的导管内病变的应用价值更高，有助于判定病变的恶性风险，为临床处理提供更明确的指导。

4 小结

常规超声及近年来发展的超声新技术对于乳腺囊实性病变具有重要应用价值。联合成像有助于提高诊断效能。常规超声联合弹性成像有助于鉴别良恶性病变，并对病灶进行升降级；联合超声造影有助于明确病变血流灌注，鉴别囊性和实性成分及其增强范围，并对病灶进行升降级；联合三维超声成像有助于更好地显示受累病变导管的数目、病变侵及范围及其与周围组织的关系，对乳腺囊实性病变进行合理的BI-RADS分类，从而指导临床制定治疗方案。