戴永生辨体论治慢性咳嗽临证经验

刘 威,欧江琴

(贵州中医药大学,贵州 贵阳550025)

慢性咳嗽是指咳嗽时间＞8周,常见病因有上气道综合征、变应性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎等[1]。因该病病因繁杂,西医疗效欠佳,患者常反复就医,不仅会加重其身心负担和医疗费用,也影响其日常工作和生活质量。中医将慢性咳嗽归于“咳嗽”“喘证”等范畴,临床上在辨证辨体思想的指导下进行施治,多有良效。戴永生教授从医50余载,精研古书,学验俱丰,善从系统观治疗脾胃及内科杂病,重视体质在临证诊疗中的应用。笔者有幸师从戴永生教授,得其授业解惑,现将戴永生教授从体质角度辨治慢性咳嗽经验总结如下。

1 戴永生对慢性咳嗽病因病机的认识

戴永生教授认为,慢性咳嗽的病因不外乎外感和内伤两类。《杂病源流犀烛·感冒源流》云:“风邪袭人……必内归于肺。”风为百病之长,外感致慢性咳嗽多以风邪为主,常夹热、夹寒、夹燥、夹湿。内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食失调者,如饮酒无度或素食辛辣,湿热中生,上犯肺脏,煎熬肺津成痰;或饮食生冷油腻,膏粱厚味,脾胃被伤,运化失调,津液变生痰浊犯肺,影响肺宣发肃降,肺气上逆而咳。情志失调,肝木郁久化火,火热循经上炎,致肺失宣肃而咳。另有肺病经久不愈者,气阴受损,不能维持肺的正常功能,导致肺气上逆作咳,此肺脏自病。戴永生教授认为,无论外感、内伤,慢性咳嗽病机总为内外邪气干肺,肺气不清,肺失宣肃,肺气上逆所致。

2 戴永生辨体论治慢性咳嗽遣方用药经验及验案分析

戴永生教授指出,体质乃机体脏腑功能、气血津液盛衰所现于外者。机体生长发育的阶段不同,脏腑功能、气血津液状态也不同,体质与疾病的发生、发展、治疗均密切相关。

2.1 小儿慢性咳嗽 戴永生教授认为,小儿处于生长发育之始,在肝气主导下,激发先天肾精,推动脏腑形体发育,“肝气有余”才能发育迅速。肝气盛则易犯肺金,表现为咳嗽阵作,痰滞咽喉、难咯、量少、质黏,咳嗽时常伴面红目赤,口唇红,舌红或边尖红,苔薄黄,脉弦。方药常使用泻白散、黛蛤散或夏枯草以清肝热,佐金平木。小儿脏腑功能未全,气血津液未充,还不能适应自然界多变的气候,无法运化生长所需的水谷精微,表现为肺常虚和脾不足。对于小儿慢性咳嗽痰多者,常配伍枳术丸健脾祛痰。在药物剂量方面,10岁及10岁以上剂量为成人的2/3,10岁以下剂量为成人的1/3,婴幼儿剂量为成人的1/4,且药味宜淡。

患儿,男,6岁。2018年8月7日因“反复咳嗽、咯痰3个月余”就诊。实验室检查:支气管激发试验(－),肺炎支原体(－),肺炎衣原体(－),血常规、胸部X线检查均未见明显异常。西医诊断:咳嗽。经抗感染、解痉平喘等治疗后效果欠佳,故求诊于戴永生教授。初诊:咳嗽,痰色白、量多易咯,咽痒即咳,口唇稍红,饮食一般,大便偏干,每日1次,舌边尖红,苔薄白,脉弦。中医诊断:咳嗽(风盛挛急夹热证)。治以疏风宣肺,止咳化痰。方用止嗽散合枳术丸加减。处方:蜜百部、白前、桔梗、苦杏仁、夏枯草、枳壳各6 g,荆芥、陈皮、白术各9 g,甘草片3 g。5剂,水煎服,每日1剂。

2018年8月14日二诊:患儿服药后咳嗽、咯痰较治疗前改善,痰量较少,质黏不易咯,无咽痒即咳,咽痛,目赤唇红,饮食一般,大便干结,每日1次,舌质红,苔薄白,脉弦稍数。服一诊方后,风去热存,肝热及肺,出现目赤唇红,辨为咳嗽(木火刑金证)。治以清肝泻肺,降气化痰。处方:黄芩片、栀子、地骨皮、枳壳、桔梗、苦杏仁各6 g,桑白皮、白术、夏枯草各9 g,甘草片3 g。5剂,水煎服,每日1剂。

2018年8月21日三诊:服二诊方后,患儿偶咳嗽、咯痰,痰少易咯,无咽痛,目赤唇红明显改善,饮食一般,大便正常,每日1次。舌质红,苔薄白,脉弦。于二诊方基础上加炒建曲、炒山楂各6 g。3剂,水煎服,每日1剂。

2018年8月25日四诊:患儿服药后偶咯痰,痰少易咯,余症皆无。舌边红,苔薄白,脉弦。患儿病情近愈,未开药,嘱其避风寒,勿吃甜食,勿饮冷。随诊4个月,未再复发。

按语:本例患儿平素养护失当,感受风热之邪,外受风邪,首伤肺经,故见咳嗽,咯痰,色白量多,易咯,咽痒即咳;热在内则见大便偏干,口唇稍红。结合患者舌边尖红、苔薄白、脉弦,辨为风盛挛急夹热证咳嗽,方用止嗽散合枳术丸加减以疏风宣肺,止咳化痰。方中百部止咳化痰;桔梗开宣肺气,白前降气化痰,一宣一降,恢复肺气之宣降;荆芥疏风解表,祛在表风邪;陈皮理气化痰,加强化痰之功;甘草调和诸药;枳壳、白术健脾益气,以断痰源。另加夏枯草清泻肝火,苦杏仁增强降气止咳之功。二诊患儿咳嗽、咯痰较前改善,痰量减少,无咽痒即咳,此为风邪已祛。热势较前加重,出现痰黏、咽痛、目赤唇红、便干结症状,此为止嗽散偏于温热,小儿肝之余气夹热而上侮肺所致。《丁甘仁医案》谓:“肺体属金,臂若悬钟,鸣声在钟,撞钟在木。”此时咳嗽、咯痰乃木火刑金引起,当清肝泻肺,降气化痰,方用泻白散、黄芩清肺饮、枳术丸加减,二诊去荆芥、陈皮、蜜百部、白前,加桑白皮、地骨皮、黄芩片、栀子。桑白皮可泻肺气之余,止嗽而能利水[2]。地骨皮能退肾虚热,息肝热所生之风,虽不入肝经,而肝风亦并治也,故地骨皮可清肝火,兼清肺中之热。夏枯草归肝经,善清泻肝火;黄芩、栀子性寒,归肺经,善清肺热;桔梗、苦杏仁宣降相和,可恢复肺脏气机;枳壳、白术健脾以断痰源;甘草调和诸药,止咳化痰。方药对证,故三诊后患儿的症状明显改善,但饮食仍一般,加炒建曲、炒山楂健运脾胃。四诊时,患儿病情近愈,故未予以药治,嘱其加强生活调摄,以防再次被邪所乘。

2.2 青年慢性咳嗽 青年人肾气充沛,脏腑充实,气血旺盛,精力充沛,体健神旺。此阶段正气强,不易受邪而病,即使生病也多表现为实证。戴永生教授在治疗此类患者时,以祛邪为主,对咳声重浊,痰多质黏腻或稠厚成块、色白或带灰,苔白腻者,给予二陈汤合平胃散加减燥湿祛痰;痰多质黏稠或为黄痰,咳吐不爽,苔黄腻者,常配合使用黄连温胆汤清热化痰。

患者,男,30岁。2018年5月8日因“反复咳嗽、咯痰5个月余”就诊。实验室检查结果显示:结核菌素(－),抗酸染色(－),痰结核抗体(－),痰培养未见致病菌。血常规、胸部CT、纤维支气管镜检查均未见明显异常。西医诊断:咳嗽。经抗感染、止咳、化痰等治疗后症状无明显改善,故求治于戴永生教授。症见:咳嗽,咯黄脓痰,量多易咯,咽痒即咳,口干,嗳气,饮食一般,眠差,入睡难,小便正常,大便时干时稀,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。患者平素饮食偏嗜辛辣肥甘。中医诊断:咳嗽(痰热郁肺证)。治以清热化痰,肃肺止咳。方用桑白皮汤合黄连温胆汤加减。处方:黄连片6 g,胆南星、法半夏、陈皮、茯苓、黄芩片、桑白皮、苦杏仁、浙贝母各12 g,栀子10 g,枳实、淡竹叶、桔梗各9 g,甘草片3 g。7剂,水煎服,每日1剂。

2018年5月15日二诊:患者服药后咳嗽、咯痰减轻,痰量减少,咽痒减轻,时感口干,时嗳气,大便不成形,余症同前。舌质红,苔黄微腻,脉弦滑。在一诊方基础上加远志、酸枣仁各15 g。7剂,水煎服,每日1剂。

2018年5月22日三诊:服二诊方后,患者咳嗽、咯痰症状持续改善,痰量减少,无咽痒,无口干,时嗳气,饮食一般,入睡困难较前改善,大便成形,舌质稍红,苔黄,脉弦滑。二诊方去胆南星、栀子,加白术12 g。7剂,水煎服,每日1剂。

2018年5月29日四诊:服三诊方后,患者偶咳嗽,咯少量白痰,余症皆无。舌质稍红,苔薄黄,脉弦。患者症状明显改善,继续服用三诊方5剂,水煎服,每日1剂,以巩固疗效。随诊半年,未再复发。

按语:患者平素饮食偏嗜辛辣肥甘,湿热内生,戴永生教授认为,湿热流于上可变生痰热,影响肺气宣发肃降,津液输布失常,故见咳嗽、咯黄脓痰、量多易咯。“咽喉为肺之门户”,为痰热所扰则咽痒即咳。《素问·经脉别论》云:“饮入于胃……脾气散精,上归于肺……五经并行。”肺失宣降,则脾气不升,胃气不降,见嗳气、纳差;入睡困难为痰热扰神之故。肺与大肠相表里,肺气不降影响大肠传导功能,见大便时干时稀。结合患者舌质红、苔黄腻、脉弦滑,辨为痰热郁肺证咳嗽,治以清热化痰、肃肺止咳为法,方用桑白皮汤合黄连温胆汤加减。戴永生教授指出,该病乃湿热变生痰热所致,须苦、辛、寒解之。黄连温胆汤苦降辛通,具有疏理气机、通利三焦、清热化湿、调和脾胃、化痰清火的功效[3]。方中黄连清热燥湿泻火;半夏燥湿化痰,降逆和胃;陈皮与枳实相合,共奏化痰、顺气、和胃之功;茯苓甘淡健脾。桑白皮汤功善清肺泻火,化痰止咳。方中桑白皮、黄芩、栀子清肺泻火,苦杏仁降气止咳,浙贝母清热化痰。另加胆南星清热化痰,淡竹叶清热泻火,桔梗宣肺止咳,甘草调和诸药。方药对证,加之青年脏腑功能强健、正气未虚,痰热祛则肺之宣降恢复,故二诊时症状缓解大半。但仍感入睡困难,为痰热阻滞清窍所致,故二诊方加远志、酸枣仁祛痰、敛肝、安神。《保命集·咳嗽论》曰:“嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。”故三诊加枳术丸健脾以断痰源。四诊时患者病情基本痊愈,故守三诊方治疗以巩固疗效。戴永生教授认为,四诊寥寥止咳之药,达止咳之功,乃青年人脏腑功能强健,正气未虚,邪祛则病愈。

2.3 老年慢性咳嗽 戴永生教授借鉴徐灵胎《医学源流论·元气存亡论》中“终身无病者,元气自尽而死,此所谓终其天年者也”的论述,指出老年人机体功能衰退,阴阳气血、脏腑功能俱衰,易感邪而病,病后恢复周期较长。患者肺虚,则咳嗽多无力,兼脾衰者可见咳嗽伴神疲食少、大便溏薄,治疗时佐加四君子汤补益脾气;兼肾衰者可见咳甚、喘息,咳时遗尿,腰膝酸软,多选用生脉散或人参胡桃汤补益肺肾。

患者,女,68岁。2018年12月4日因“反复咳嗽20余年,加重伴咯白痰3个月余”就诊。肺功能检查示第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)＜81%,支气管激发试验(＋),血常规、胸部CT检查均未见明显异常。西医诊断:咳嗽变异性哮喘。经抗炎、解痉平喘等治疗后,咳嗽仍反复发作,故求治于戴永生教授。症见:咳嗽,咯痰,痰色白质黏、量多,咳甚则喘息、小便自遗,气短,腰膝酸软,怕冷汗出,汗质清稀,平素易感冒,少寐多梦,饮食一般,大便正常,舌质淡暗,苔白,脉沉细。中医诊断:咳嗽(肺、脾、肾气虚,痰浊阻肺证)。治以降气止咳化痰,补益肺、脾、肾。方用生脉散、苏子降气汤合二陈汤加减。处方:紫苏子、陈皮、茯苓、法半夏、厚朴、麦冬、五味子、益智仁、石菖蒲各12 g,苦杏仁、当归、莱菔子各9 g,肉桂3 g,南沙参15 g。7剂,水煎服,每日1剂。

2018年12月11日二诊:患者服药后咳嗽、咯痰减轻,咳甚则喘息、小便自遗好转,少寐改善,余症同前。上方去苦杏仁、麦冬,加黄芪15 g,浮小麦12 g。7剂,水煎服,每日1剂。

2018年12月18日三诊:服二诊方后,患者咳嗽持续减轻,痰量明显减少,咳甚则喘息、小便自遗同前,气短改善,怕冷汗出好转,时觉腰膝酸软,睡眠可,饮食正常,大便正常,舌质淡,苔白,脉沉细。方用人参胡桃汤、四君子汤、玉屏风散合二陈汤加减治疗。处方:黄芪、白术、南沙参各15 g,防风、陈皮、法半夏、枣皮、茯苓各12 g,甘草片4 g,肉桂3 g,五味子9 g,核桃3个。7剂,水煎服,每日1剂。

2018年12月25日四诊:患者服三诊方后偶咯痰,咳甚则喘息、小便自遗不明显,舌质淡,苔薄白,脉沉细。病情已近痊愈,嘱患者平素注意保暖,守三诊方再服7剂,以善其后。随诊3个月,未再复发。

按语:本例患者为老年女性,脏腑功能衰退,肺虚则见咳嗽,怕冷汗出,汗质清稀,平素易感冒;脾虚则饮食一般;肾虚则见咳甚喘息,气短,腰膝酸软,小便自遗。肺、脾、肾亏虚,痰浊内生,可见咯痰,痰色白质黏、量多,痰浊扰神则少寐多梦。结合舌脉可知此为肺、脾、肾气虚,痰浊内停证。戴永生教授指出,肺脾肾虚、痰浊盛当“急则治标兼补益”。苏子降气汤主治上盛下虚、痰涎壅盛、喘嗽短气、腰痛脚弱,故用苏子降气汤、二陈汤合生脉散加减,以降气止咳化痰,补益肺、脾、肾。方中紫苏子、半夏降气化痰,止咳平喘,为君药;厚朴、陈皮、茯苓、苦杏仁、莱菔子下气祛痰;肉桂温肾纳气,治疗下虚;当归养血润燥,制约燥药伤阴;麦冬、五味子、南沙参组成生脉散,养肺脏气阴;益智仁补肾敛涩;石菖蒲化痰开窍安神。二诊时,患者咳嗽、咯痰减轻,咳甚则小便自遗好转,此为体内痰浊减少,肺、脾、肾功能欲复,仍有气短、怕冷汗出等症,故去苦杏仁、麦冬,加黄芪、浮小麦加强益气敛汗之功。三诊时,患者咳嗽持续减轻,痰量明显减少,治疗当以补益肺、脾、肾为主,改用人参胡桃汤、四君子汤、玉屏风散合二陈汤加减治疗。玉屏风散补肺卫之气,四君子汤补脾气,人参胡桃汤补肾气,符合老年患者肺、脾、肾俱虚的病机。二陈汤健脾祛痰,加枣皮补益肾气,五味子收敛肺气,少许肉桂温化痰浊。四诊时患者肺、脾、肾之气恢复,痰浊近无,守三诊方治疗以巩固疗效。老年人抵抗力弱,嘱其平素注意保暖,防止咳嗽反复发作。