试论肾虚与骨关节炎的关系※

2020-01-14钟秋生夏渭超郭美珍朱海青钟翠琼邵洁琦何晓红陈秀敏

中国民间疗法 2020年20期

钟秋生,夏渭超,郭美珍,朱海青,钟翠琼,邵洁琦,何晓红,陈秀敏

(1.南方医科大学附属东莞石龙人民医院/东莞市第三人民医院,广东东莞523326;2.广东省中医院,广东广州510120)

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种慢性退行性骨关节病,是导致中老年人活动能力丧失的重要原因。OA的诊疗目标是控制疼痛,改善活动受限症状,提高患者的生活质量,避免治疗过程中发生不良反应。内科保守治疗是OA早中期的常用治疗手段,可以有效控制病情进展,尽管治疗方法较多,但临床疗效不一[1]。OA属于中医“痹证”范畴,临床表现为肌肉、关节、筋骨疼痛及酸楚、麻木、屈伸不利,甚至关节肿大灼热,一般认为该病的病因为机体正气不足,卫外不固,风、寒、湿、热等外邪乘虚而入,脏腑经络气血痹阻,气血运行不畅所致。本文从中医理论和临床实践出发,探讨肾虚与OA的关系。

1 肾虚是OA重要的致病因素

肾主藏精,具有促进人体生长发育和生殖的功能。《素问·上古天真论》指出:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……丈夫八岁,肾气实,发长齿更……三八,肾气平均,筋骨劲强……四八,筋骨隆盛,肌肉满壮……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极;八八,则齿发去。”可见骨的生长、发育、衰弱与肾精之强弱关系密切。肾精充足则骨生有源,骨骼得以滋养,肾虚则生化无源。在生理上,无论男女,随着年龄的增长,肾气从强盛到衰弱,关节筋骨也随之退变老化,软骨的退行性病变呈现加重趋势,筋软弛无力约束诸骨,关节不稳,关节活动受限,导致出现肢体麻木不仁、筋脉拘急、关节肿痛、屈伸不利等症状。明·张景岳认为,命门之火为元气,肾中之水为元精,提出“阳非有余”“真阴不足”之说,并指出无阴精之形,不足以载元气,故以“阳非有余”“真阴不足”论治骨痹,形成了补元阳、温真阴、慎用攻伐与寒凉之品的治疗大法。因肝肾同源,补肾即补肝,泻肝即泻肾,提示肝肾之间关系密切。在生理上,精与血相互化生;在病理上,有母病及子与子盗母气;在治疗上形成滋水可涵木、补肾即养肝之说。

《黄帝内经》云:“病在阳曰风,病在阴曰痹。故痹也,风寒湿杂至,犯其经络之阴,合而为痹。”中医认为,肾主骨,肾虚则筋骨不荣,关节软骨及软骨下骨得不到充分濡养,“邪之所凑,其气必虚”。《黄帝内经》谓:“生病起于过用。”OA好发部位多为过度使用的负重关节,关节过度劳损则较早诱发该病。《难经》云:“足少阴气绝,则骨枯。”肾中精气亏虚,经气不能营养骨髓,导致关节及骨发生退行性变,可见肾虚为OA的发病根本。

此外,也有因房事不节致肾精流失过多、元阳亏损而导致的肾虚。情志活动以脏腑精气化生为物质基础,七情之喜、怒、忧、思、悲、恐、惊失和,以及喜怒无常、情志过激、悲伤过度等也是肾虚的原因。劳力太过,姿势欠良,负重用力失衡,劳损日久,经脉气血运行不畅,不通则痛,伤及筋骨,久病大病不愈,失于调养,损耗精气,穷及必肾,导致肾虚,使OA病情加重。可见,肾虚是形成OA的重要致病因素。

2 OA肾虚证的形成原因

中医认为,OA发病与人体脏腑功能降低密切相关。肾为先天之本,肾精在骨的生长及退化过程中均有重要的作用,肾精充足,则骨髓生化有源,骨骼才能坚固有力。随着年龄的增长,肾气渐衰,肾所主之骨增生退变,从而导致OA发生。一般认为,OA病位在关节软骨,络脉所荣之处为关节。经络是人体气血津液运行的通路,外络肢节,内联脏腑,沟通内外,贯穿上下,有调和阴阳、行气活血、濡筋养骨、通利关节的生理功能。《医学入门》说:“经者,径也,经之支脉旁出者为络。”经脉运行气血,络脉输运津液。关节软骨本身无血液直接供应,其营养主要依靠关节滑液的濡养,关节内滑液与周围微循环中的成分保持动态平衡,如滑液改变,络脉输渗功能失常,津液不能输送至关节,则可造成关节软骨中软骨细胞活动紊乱,基质异常而发病。《外科集验方·服药通便方第一》云:“肾实则骨有生气。”《素问·痹论》指出:“肾者,水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故是不任厚,发为骨痛。”因此,肾虚是形成OA的主要原因。

百病皆由痰作祟,痰饮既可为疾病发生的原因,也可为其他病因产生的病理产物。一般认为,外感、内伤、饮食失常及肺、脾、肾等脏腑功能失调可形成痰饮,同时痰饮又可作为病因引起其他疾病,如沈金鳌所说:“人自初生,以至临死,皆有痰……上至颠顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑皆有……火动则生,气滞则盛,风鼓则涌,变怪百端,故痰为诸病之源,怪病皆有痰成也。”然痰饮之本在于肾虚,如《景岳全书·痰饮》云:“五脏之病,虽俱能生痰……肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”痰湿属阴,肾阳的温煦功能正常,则津液输布正常;若肾阳虚弱,则易产生痰浊。沈金鳌在《杂病源流犀烛·痰饮源流》中对此进行了形象地描述:“天之云雾,阳光一出,即消散无踪,人身之痰,若元阳壮旺,亦阴湿不凝,而变灭无迹,其理固相同也。”张景岳从脏腑功能的角度对此也进行了论述:“夫痰即水也,其本在肾……在肾者,以水不归原,水泛为痰也。”

久病多瘀,痹证通常病程较长,常缠绵难愈,形成瘀血的起始病因也多为外感六淫、痰湿及各种内外伤等致病因素,由此出现气血亏虚、气滞寒凝、血热和脉道损伤等,均可使脉中血液运行停滞、迟缓或离经存积于体内而形成瘀血。瘀血形成的机制一般认为可分为三大类:一是血液运行迟滞,凝聚为瘀血;二是离经之血瘀积于体内而形成瘀血,多因外伤所致;三是污秽之血成为瘀血,瘀血常阻碍体内阳气和气血运行。故肾虚与瘀血互为因果,OA患者一般在冬季有手脚疼痛冰凉,甚至恶风寒。

3 补肾法治疗OA的作用机制

目前,临床对补肾法治疗OA的作用机制研究越来越多。有学者对我国不同地区的OA患者进行中医辨证分型研究,结果显示大部分地区OA患者以肝肾亏虚证为主[2]。研究表明,补肾中药能抑制白细胞介素-1、白细胞介素-6及肿瘤坏死因子等炎症介质产生,改善局部骨关节血液循环,减轻对软骨的破坏,对OA起到治疗作用[3-4]。益气温阳、补肾中药可以抑制一氧化氮(NO)及超氧化物歧化酶(SOD)的合成,改善氧自由基的异常代谢,上调软骨细胞抗凋亡基因和增殖基因,抑制蛋白酶基因,抑制炎性因子,增强机体免疫功能,重建衰老免疫稳态,重塑基因表达良性平衡,延缓软骨退行性变[5-6]。

肾虚可分肾阴虚和肾阳虚,肾阴虚者以滋肾阴为主,肾阳虚者则注重温肾阳。近年来,有文献报道补肾法在OA中的运用,其临床疗效优于西药治疗[7-8]。有学者观察补肾中药单体淫羊藿苷、补骨脂素、齐墩果酸、二苯乙烯苷对间质细胞中的骨形成蛋白2(BMP2)、骨形成蛋白4(BMP4)、RUNX2表达的影响,以探讨肾中精气对关节软骨的调控作用及其分子机制,结果显示,4种补肾中药单体均可上调BMP2、BMP4、RUNX2基因和蛋白表达,补肾中药对OA的防治作用可能与此有关[9]。现代药理学研究表明,牛膝中的有效成分牛膝醇能明显改善关节粘连,有效促进膝关节软骨修复,为补肾法治疗OA提供了有力的依据[10]。研究认为,补肾壮筋汤中的化合物可以通过抑制白细胞介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白酶的表达,提高关节液中透明质酸的含量,延缓胶原纤维变性,从而保护关节软骨;通过上调细胞周期正性调控因子表达,下调细胞周期负性调控因子表达,促进细胞周期关键限速点G期转换,从而提高软骨细胞的活性[11-12]。可见,补肾法是治疗OA的根本方法。