中西医结合诊治新型冠状病毒肺炎“常阳患者”的体会与思考

张燕霞,林文剑,郭利强,王宝根,石云芳,赵海河,张晋波

(1.山西省晋城市第三人民医院,山西 晋城048000;2.山西省晋城市人民医院,山西 晋城048000)

目前,国内新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情已得到有效控制,取得了阶段性胜利,但也应警惕境外病例的输入。2020年3月23日,晋城市第三人民医院收治了山西省第1例境外输入新冠肺炎患者,通过对该病例的诊治,笔者对新冠肺炎“常阳”病例有了一些诊治体会及思考,现与同行分享。

1 病例资料

患者,男,22岁,英国留学生。因“发现新型冠状病毒核酸阳性4 h,发热伴头痛、乏力0.5 h”于2020年3月23日入院,患者无咽痛、鼻塞、流涕、喷嚏、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、腹痛、腹泻等症状,胃纳正常,二便调,寐可。流行病学史:患者为英国留学生,有新冠肺炎确诊患者密切接触史,2 d前从英国回到本地。既往身体健康,无基础疾病史。有吸烟史5年,平均每日10支;无饮酒史。入院查体:体温(T)37.8℃,脉搏(P)104次/分,呼吸(R)22次/分,血压(BP)132/79 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),体质量指数(BMI)25.38(超重),血氧饱和度(Sp O2)96%(未吸氧),神志清楚,精神正常,体胖肤白,面微红,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。舌质红,苔厚腻微黄,脉滑数。入院后血常规:白细胞计数6.4×109/L,淋巴细胞比率10.7%,淋巴细胞计数1.2×109/L。红细胞沉降率、C-反应蛋白、降钙素原、肌酶、肾功能、电解质、凝血功能、动脉血气分析均正常。肝功能示:肝酶正常,总胆汁酸高(153μmol/L)。新冠病毒复合抗体:阴性。腹部彩超示:脂肪肝,肝内钙化灶。胸部螺旋CT检查未见异常。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》中诊断标准[1],西医诊断:新冠肺炎(轻型);高胆汁酸血症;非酒精性脂肪性肝病。中医诊断:疫病(湿毒郁肺证)。

初诊:西医给予重组人干扰素α-2b注射液500万单位联合灭菌注射用水2 m L雾化吸入,每日2次;阿比多尔片(江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂,国药准字H20060723)0.2 g口服,每日3次;注射用胸腺法新(海南中和药业股份有限公司,国药准字H20051916)1.6 mg皮下注射,每周2次,以调节机体免疫力。中医给予清肺排毒汤治疗,方药组成:麻黄9 g,炙甘草6 g,苦杏仁9 g,生石膏(先煎)30 g,桂枝9 g,泽泻9 g,猪苓9 g,白术9 g,茯苓15 g,柴胡16 g,黄芩片6 g,姜半夏9 g,生姜9 g,紫菀9 g,款冬花9 g,射干9 g,细辛6 g,山药12 g,枳实6 g,陈皮6 g,藿香9 g[1]。3剂,每日1剂,水煎,分两次服,每次160 mL,餐后40 min服用,药后食用热大米粥1碗。

2020年3月28日二诊:患者发热消失,体温复常,无咳嗽、咳痰、胸闷症状,饮食正常,大便每日1～2次,为成形软便,小便正常。查体:T 36.2℃,P 78次/分,R 20次/分,BP 123/68 mm Hg,Sp O298%(未吸氧),精神较好,舌红较前减轻,苔腻略黄厚。考虑患者体内湿热较前减轻,表邪得解,发热消失,饮食、大小便正常,效不更方,继续口服清肺排毒汤3剂,进一步清除湿热。

2020年3月31日三诊:患者体温正常4 d,饮食正常,无口干、口苦、口黏,二便调。舌淡红边有齿痕,苔白微腻。考虑余毒未尽、肺脾气虚,给予益气补肺、清热解毒之核酸转阴汤,方药组成:黄芪30 g,灵芝30 g,青蒿30 g,白花蛇舌草30 g,半枝莲15 g,金银花15 g,白茅根30 g,炒薏苡仁20 g,黄芩片10 g,牡丹皮30 g,桃仁10 g,甘草片6 g。6剂,每日1剂,水煎,分两次服,每次160 m L。阿比多尔片服用10 d后停用。复查新冠病毒复合抗体弱阳性。

2020年4月7日四诊(入院第15日):患者无明显不适症状,饮食、二便均正常,夜间睡眠好转。舌质淡红,苔根部白腻。采集咽拭子、诱导痰行新型冠状病毒核酸检测均为阳性。复查肝功能示:肝酶正常,总胆汁酸明显下降(11μmol/L)。经省级中医药防治专家组远程会诊后,考虑患者为湿毒稽留、热伤气阴,给予扶正清瘟、滋阴利湿、芳香化湿之中药汤剂,方药组成:黄芪30 g,灵芝15 g,败酱草30 g,白花蛇舌草30 g,生地黄30 g,金银花15 g,猫爪草30 g,牡丹皮20 g,连翘15 g,薏苡仁30 g,藿香10 g,黄芩片10 g,赤芍10 g,白蔻仁10 g,冬瓜皮30 g,苦杏仁10 g,佩兰10 g。6剂,每日1剂,水煎,分两次服,每次160 m L。

2020年4月12日五诊(入院第20日):患者无不适症状,舌质淡红,苔根部腻微黄。4月11日采集咽拭子、诱导痰行新型冠状病毒核酸检测:咽拭子N靶阳性,痰N靶阳性。四诊方加茵陈30 g,5剂,每日1剂,水煎,分两次服,每次160 m L。医生、护士带领患者习练八段锦,每日2次。

2020年4月17日六诊(入院第25日):患者无不适症状,舌质淡,苔白根部微腻。4月13日采集咽拭子、诱导痰行新型冠状病毒核酸检测:咽拭子阴性,痰N靶阳性。经省级中医药防治专家组远程会诊后,继续以核酸转阴汤加减治疗,以益气补肺、清热解毒,方药组成:黄芪30 g,党参片10 g,苍术10 g,升麻6 g,柴胡10 g,陈皮10 g,金银花15 g,连翘15 g,黄芩片10 g,芦根30 g,白蔻仁6 g,麦冬15 g,炙甘草6 g,当归10 g,半枝莲15 g,白花蛇舌草30 g。5剂,每日1剂,水煎,分两次服,每次160 m L。4月19日检测新冠病毒Ig M抗体阴性,IgG抗体弱阳性。给予穴位按摩以刺激局部穴位,达到疏通经络、祛邪、增强肺脏及呼吸功能、调节脾胃功能、扶助正气等效果。取穴:尺泽、曲池、鱼际、合谷、丰隆、足三里、三阴交、肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、章门。穴位按摩方法:采取放松、自然、舒适的姿势,充分暴露按摩部位,每个穴位按揉1～2 min,频率为120～160次/分,每次按摩约20 min,每日2次,操作时间为餐后1 h。

2020年4月22日七诊(入院第30日):患者无发热、咳嗽、咳痰等不适症状,但因入院时间较长,心情略急躁,舌质淡红,舌边尖红,苔薄白。4月22日采集咽拭子、诱导痰行新型冠状病毒核酸检测:咽拭子阴性,痰N靶阳性。考虑气虚毒结兼有心火上炎,调整中药处方:黄芪30 g,太子参15 g,苍术10 g,升麻6 g,柴胡10 g,陈皮10 g,金银花30 g,连翘15 g,黄芩片10 g,芦根30 g,白蔻仁6 g,麦冬20 g,甘草片6 g,当归15 g,淡竹叶10 g,藿香10 g。4剂,每日1剂,水煎,分两次服,每次160 m L。心理医生多次给予患者心理疏导。

2020年4月26日八诊(入院第34日):患者无不适症状,情绪稳定。舌质淡红,苔白微腻。4月25日采集咽拭子、诱导痰行新型冠状病毒核酸检测:咽拭子阴性,痰N靶阳性。新冠病毒Ig M抗体阴性,IgG抗体阳性。肝功能提示:谷丙转氨酶轻度升高(69 U/L),余正常,暂不干预,定期监测。患者病情较前继续好转,但恢复较慢,继续调整中药处方:红景天20 g,金银花30 g,连翘15 g,板蓝根30 g,鱼腥草30 g,薏苡仁30 g,藿香10 g,苍术15 g,白术15 g,陈皮12 g,白蔻仁10 g,麦冬30 g,炙甘草6 g,当归15 g,炒苦杏仁10 g,柴胡10 g。6剂,每日1剂,水煎,分两次服,每次160 mL。4月30日复查肝功能示:谷丙转氨酶较前略升高(72 U/L),余正常,给予水飞蓟宾葡甲胺片(江苏中兴药业有限公司,国药准字H32026145,50 mg/片)口服,每次3片,每日3次。

2020年5月2日九诊(入院第40日):患者无不适症状,情绪稳定。舌质淡红,苔白微腻。4月30日采集咽拭子、痰行新型冠状病毒核酸检测:咽拭子阴性,痰N靶阳性。调整中药处方:人参片10 g,黄芪30 g,苍术30 g,黄柏30 g,丁香10 g,升麻15 g,连翘30 g,陈皮15 g。5剂,每日1剂,水煎,分两次服,每次160 mL。5月4日复查肝功能复常,谷丙转氨酶(45 U/L),停用水飞蓟宾葡甲胺片。

2020年5月5日、5月6日(间隔24 h以上)连续两次采集咽拭子、诱导痰行新型冠状病毒核酸检测均为阴性,复查胸部CT无明显异常,达到新冠肺炎出院标准(住院时间44 d)。出院后7、14 d时随访,患者无不适症状,饮食、二便正常,咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性,离开隔离点回家,继续居家隔离14 d。

2 讨论

2.1 诊疗体会 该病属中医“疫病”范畴,新冠肺炎的病因为感染疫疠之邪,南北方病机特征均有湿这一特点,因此祛湿、化湿、泄浊、化浊的治疗原则在中国各地治疗方案中均有体现[2]。本病例为山西省首例境外输入新冠肺炎确诊病例,患者为年轻男性,无基础疾病,但体形偏胖,腹部超声提示脂肪肝,乃痰湿体质感受寒湿疫疠之毒,从口鼻而入,首先侵犯上焦肺卫,可见发热、恶寒、咳嗽等肺卫不宣症状,病情进一步发展则与正气是否充盛、邪气的强弱有关,而邪气兼夹、“从化”则与地域、患者体质、发病季节、饮食、情志等密切相关。对于该患者而言,平素嗜食膏粱厚味,痰湿内生,寒湿疫疠之毒从外侵袭,湿邪内外夹攻,且有长期吸烟史,湿邪易稽留化热,且湿为阴邪,易伤阳气,阻遏气机,湿邪易困脾,致脾阳不振,运化失司,而出现乏力、苔厚腻等症状。脾主运化水液,脾运化功能受损,不能运化水湿,湿邪难化,故而导致病情迁延难愈。参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》[1],给予中西医结合治疗,西药予以干扰素、阿比多尔抗病毒治疗;中医以祛湿贯穿始终,在不同病程阶段根据正邪强弱、疾病的主要矛盾不同而采取相应的治疗原则。该患者在发病初期以发热、头痛为主要临床表现,发热为中低热度,无咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状,提示邪在肺卫;舌红、苔厚腻微黄,提示湿毒有化热之势,治当宣肺清热、解毒祛湿,采用清肺排毒汤治疗。该方由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、五苓散、小柴胡汤等中医经典方剂化裁而成,具有解表散寒、温化痰饮、健脾化浊等功效[3-5]。

使用清肺排毒汤治疗后,患者发热症状很快消失,舌象明显好转,纳食、二便、睡眠均正常,但新冠病毒核酸检测仍为阳性,考虑患者为湿毒稽留、热伤气阴,给予扶正清瘟、滋阴利湿、芳香化湿的中药汤剂。服用10剂后复查新冠病毒核酸仍为阳性,考虑与患者为痰湿体质、脾胃运化功能受损、正气不足有关,给予益气补肺、清热解毒之核酸转阴方。该方以补中益气汤为基础方,加入清热解毒、健脾化湿的药物以扶正祛邪,适用于新冠肺炎后期正气受损、无力抗邪的阶段。后期加入八段锦、穴位按摩等中医理疗方法,旨在调理脏腑功能和扶助正气。治疗44 d后,患者达到出院标准。

2.2 关于对新冠肺炎“常阳患者”的思考 临床将新冠肺炎患者中符合出院标准、核酸阳性时间比较长者称为“常阳患者”,但是目前对于核酸阳性持续具体时间尚无明确界定,对该类患者是否需要继续治疗,是否具有传染性,是否可能长期携带病毒及产生这一现状的原因等问题,需要进一步观察研究。龚惠莉等[6]研究显示,新冠肺炎患者核酸转阴时间跨度较大,影响因素较多,核酸转阴时间与患者的基础状态、肺部病变的严重程度及发热症状的持续时间等因素有关,核酸转阴时间能够有效评估患者的预后及转归。研究显示,137例出院患者的中位排毒时间为20 d,最短8 d,最长可达37 d[7],表明新冠病毒在不同患者体内残留的时间不同,提示患者病毒清除时间可能与疾病病程发展有较大的关系。张瑞珍等[8]研究发现,新冠肺炎患者核酸转阴时间与年龄、性别、基础疾病、临床表现、就诊时间、实验室检查结果、病情严重程度、激素应用等均无直接关系,但由于实验研究中样本量偏少,结论仍需多中心大样本资料的循证医学依据加以印证。刘明杰等[9]研究显示,36例新型冠状病毒核酸检测反复阳性患者多为中老年患者(40～70岁),多合并高脂血症、高尿酸血症、糖尿病等基础疾病,符合西医代谢综合征的诊断标准。本例患者为年轻男性,为新冠肺炎轻型患者,无基础疾病,发热持续时间短,无激素应用史,有体质量超重、脂肪肝,笔者认为该患者核酸不转阴可能与病毒本身致病特性有关。从中医角度考虑,疫病迁延难愈主要与疫毒盛衰、素体禀赋、脏腑功能状态、气候环境等有关,应充分挖掘中医适宜技术在疫病防治领域中的作用,加强中西医结合优势,更好地发挥中医药在防治疫病领域的重要作用。

目前,关于新冠肺炎“常阳患者”的定义、中西医病因病机、诊疗方案及管理尚缺乏明确的认识,文献报道也较少,且大多数存在样本量小、样本来源单一、研究结果存在偏差等问题,有待进一步进行大样本、多中心、设计严谨的临床研究。