活用六经理论,分类时方举隅

王启明,聂 晶,杨 莹

(江西中医药大学,江西 南昌330004)

方剂是中医治疗疾病的重要手段和方法,是中医辨证论治的具体体现。从张仲景的《伤寒论》到孙思邈的《备急千金要方》,再到明代的《普济方》,方剂的数量和方剂书籍的种类都在不断增加。后世医家从简单实用的角度出发,对方剂进行了分类总结。张景岳运用兵家思想,将方剂归纳为“医方八阵”;施沛以类方为切入点,将经方与时方融为一体,系统梳理了方剂的源流;汪昂以病因、病机为分类点,提纲挈领地归纳了古今名方,开启现代《方剂学》分类的先河。笔者通过学习胡希恕先生的“六经八纲”理论,对方剂进行系统分类,扩展方剂的使用范围,期望更好地指导临床实践。

1 方剂分类方法概要

方剂分类是指人们对方剂进行划分及归纳整合,使其系统化、规范化的一种认识方剂的方法[1]。历代医家以经典医籍为基石,结合自身的临床经验,对方剂分类提出了不同的方法,现概述如下。

1.1 病因分类法 病因分类法是指以致病因素为纲目梳理方剂的分类方法。医家根据不同病因,将方剂分为祛风剂、祛寒剂、泻火剂、利湿剂、祛暑剂等。如汪昂的《汤头歌诀》,即为病因分类法的典型代表,书中详细记载了润燥剂、泻火剂、除痰剂、杀虫剂等诸多方剂。

1.2 病机分类法 病机分类法是指以病机为切入点梳理方剂的分类方法。病机是指病因作用于病位,对人体气血津液产生的异常运转。具体而言,既包括人体正常生理物质的盈亏通滞,又包括其升降出入的异常。如费伯雄的《医方论》,将方剂分为补养剂、理气剂和理血剂。

1.3 病位分类法 病位分类法是以病位为着眼点对方剂进行分类的方法。喻昌在《医门法律》中言:“凡治病不明脏腑经络,开口动手便错。”病位分类法常穿插在病因、病机分类法中,如同为祛寒剂,在《伤寒论》中有治太阳伤寒的麻黄汤,又有治少阴伤寒的麻黄附子细辛汤。该分类方法亦见于《医学纲目》,如卷四的阴阳脏腑部详细论述了五脏虚实的方剂分类方法。

2 六经八纲分类法

阴阳学说是中医的世界观和方法论,《灵枢·病传》云:“明于阴阳,如惑之解,如醉之醒。”理、法、方、药是中医诊治疾病的4个基本步骤,其中亦贯穿着阴阳之理。理有阴阳,则脏腑有阴阳之分;法有阴阳,则治有发表攻里之殊;方有阴阳,故有七方十剂之论;药有阴阳,则有温、热、寒、凉之异。《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”张仲景以阴阳立论,细分六经。胡希恕先生认为六经出自八纲。太阳病为表之阳证,少阳病为半表半里之阳证,阳明病为在里之阳证,太阴病为在里之阴证,少阴病为在表之阴证,厥阴病为半表半里之阴证。因此,在运用六经理论进行方剂分类时,必须根据方剂所适应人群的精气神、所适应的症状,以及药物的寒温补泻来划分方剂的阴阳属性。如治疗阳虚感寒的再造散,症见无汗肢冷、倦怠嗜卧、舌淡苔白、脉沉无力等虚象,可归于阴证,方中桂枝、干姜、附子等辛温药的使用,亦可佐证,结合体表外受风寒,故可辨为少阴病。再如治疗阳郁不伸的四逆散,症见四肢厥逆,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重,以上诸症看似为里证,然结合症状和用药分析不难得出,本证是三焦郁滞、客犯脏腑所致的少阳病。因此,在运用六经八纲分类法时,必须根据方剂的适应证和药物的阴阳属性进行灵活划分。

3 运用六经理论分类时方

3.1 太阳阳明合病

(1)防风通圣散 防风通圣散出自《黄帝素问宣明论方》,药物组成有滑石、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、甘草、荆芥、白术、栀子。本方证由表里俱热、三焦俱实所致,为太阳阳明合病。邪热壅盛,表里皆热,在表与风邪相合,可见“腰脊强痛,耳鸣鼻塞”“风热疮济及久不愈者,或头生屑,遍身黑黧,紫白斑驳,或面鼻生紫赤风刺瘾疹”。里热内盛,化热伤津,无形之热与有形燥屎相合,可见“肠胃燥热结,便溺淋闭”。方中麻黄、薄荷、荆芥三味,辛温配辛凉,启太阳之玄府,祛在表之风热;大黄、黄芩、连翘、栀子、滑石、石膏、芒硝寒而下行,直泻阳明燥屎;川芎、当归、芍药直入血分,行血分之瘀滞;稍佐少量白术、甘草,以防苦寒伤中。历代医家对防风通圣散皆有较高的评价,如王旭高《退思集类方歌注》言:“此为表里、气血、三焦通治之剂。”临床可用于治疗皮肤病、消化系统疾病及营养代谢疾病等[2]。

(2)当归拈痛汤 当归拈痛汤载于《医学启源》,由羌活、防风、苍术、当归身、升麻、葛根、白术、人参、甘草、苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻组成。本方所治证候为阳明湿热内蕴、太阳复感风寒湿邪所致。寒湿闭阻太阳,经脉不利,腠理闭塞,气血郁滞,故可见“肢节烦痛,肩背沉重……遍身疼”。湿热壅滞阳明,气机阻滞,故可见“胸膈不利”。治疗以表里同治、祛邪胜湿为主。方中羌活、防风辛温发散,以散表之风寒湿;葛根、升麻相伍,辛凉疏散表之风邪;苍术、白术苦温燥湿,以化阳明之湿;黄芩、苦参苦寒,以清热燥湿;茵陈、猪苓淡渗下行,以逐阳明之湿热,正如《医学正传》云:“治湿不利小便,非其治也。”佐以当归身、人参、甘草、知母益气养血扶正。诸药合用,表里同治,可用于治疗类风湿关节炎、湿疹、霉菌性阴道炎等疾病[3]。

3.2 太阳太阴合病

(1)五积散 五积散出自《太平惠民和剂局方》,由白芷、川芎、甘草、茯苓、当归、肉桂、芍药、半夏、陈皮、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴组成。本方核心病机为表寒外束、里虚寒湿,为太阳太阴合病。太阳外受风寒,营卫郁阻,经脉不利,可见“肩背拘急,肢体怠惰,寒热”。太阴寒湿内盛,中焦气机壅滞,升降失常,可见“腹胁胀痛,呕逆恶心……心腹痞闷”。方中麻黄、白芷、川芎、苍术辛香走窜,发散太阳风寒;干姜、肉桂辛散性温,直温太阴之虚寒;半夏配茯苓,可化痰利湿;陈皮、枳壳、桔梗、厚朴辛散行气,可升可降,能理中焦气机;当归与芍药,辛温配酸寒,一升一降,可行血分之寒凝。本方集都梁丸、二陈汤、平胃散、枳桔散于一体,内外同治,升降相伍。叶橘泉先生灵活运用此方治疗痹证、哮喘、月经不调、带下等各科疾病,均取得满意疗效[4]。

(2)升阳益胃汤 升阳益胃汤出自《脾胃论》,是李东垣为治疗太阳外受寒湿、太阴寒湿内盛创立的处方。本方由黄芪、半夏、人参、炙甘草、白芍、防风、羌活、独活、陈皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连组成。寒湿阻滞太阳,毛窍闭塞,卫阳被遏,故可见“体重节痛……洒淅恶寒”。寒湿困于中焦,中焦斡旋失司,故可见“饮食无味,大便不调,小便频数,不欲食,食不消”。正如《素问·阴阳应象大论》所言:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生胀。”针对表里寒湿内盛之证,若不治表而专治其里,则表湿难除;若不调中而徒散表湿,则里湿不除。故治宜表里双解,以六君子汤加黄芪,以补中气、升清阳;柴胡、羌活、独活、防风辛温,发散经脉之寒湿;佐以白芍酸收,以防辛散伤气;茯苓、泽泻甘淡利湿,取分消走泄之意;少佐黄连燥湿,以防辛温太过。本方在临床上运用较广,可用于治疗腹泻、眩晕、缺乳、湿疹、类风湿关节炎等病证[5]。

3.3 少阳阳明合病 普济消毒饮出自《东垣试效方》,是李东垣主治“大头天行”所创立的专方,由黄芩、黄连、人参、橘红、玄参、甘草、连翘、牛蒡子、板蓝根、马勃、僵蚕、升麻、柴胡、桔梗组成。本方病机为阳明里热兼夹少阳热毒。阳明内热,上熏头面,故可见“头面肿盛,目不能开,上喘,咽喉不利,口燥舌干”。少阳枢机不利,热毒壅滞三焦,故可见“憎寒壮热”。本方以柴胡配黄芩、人参,取小柴胡汤之意,疏解少阳枢机;升麻、桔梗辛散上行,以透热外达,正如汪昂在《医方集解》中提到柴胡配升麻可“行少阳、阳明二经之阳气不得伸”;黄连、连翘苦寒,以清热解毒;板蓝根、牛蒡子、马勃清热解毒,利咽喉;方中妙在僵蚕一味,辛可疏气以透热,凉可泄热而解热毒,味咸可软坚消肿。本方可用于治疗传染性单核细胞增多症、水痘、带状疱疹、扁平疣等疾病[6]。

4 病案举例

患者,男,62岁,2019年5月15日初诊。主诉:腹泻反复发作40余年。40年前,患者因农忙时淋雨受凉,归家后进食3碗羊肉泡馍,夜间突发高热身痛,口服感冒药后渐愈,反增腹泻,当时未予重视,未行诊治。40年来,腹泻反复发作,曾于当地医院就诊,诊断为慢性结肠炎,予蒙脱石散、奥替溴铵等对症治疗后,病情较前无明显改善。刻下症:腹泻每日4～5次,质稀如泥,色偏黄,无肛门灼热,无不畅感,腹泻多于阴天、进食稀饭后加重,周身困重,酸痛乏力,稍有怯寒,少汗,口稍黏腻、不干、不苦,纳食一般,夜寐可,小便可,舌质淡红偏胖,苔白腻,脉浮偏软。中医诊断:泄泻,证属太阳寒湿外束、太阴寒湿内伤。治宜解表温里,散寒除湿。方用升阳益胃汤,处方:党参片、麸炒白术各6 g,黄芪12 g,黄连片、羌活各3 g,法半夏6 g,陈皮、防风、独活、柴胡各5 g,茯苓15 g,泽泻10 g,生姜3片,大枣3个。每日1剂,7剂,水煎,早晚服用。

2019年5月22日二诊:服药后腹泻较前明显好转,大便每日2～3次,周身酸痛较前缓解大半,舌质淡红偏胖,苔白润,脉软。守上方加苍术6 g,14剂,煎服法同前。

2019年6月5日三诊:服药后,腹泻基本治愈,周身酸痛同前,守二诊方加秦艽10 g,继服14剂,煎服法同前。后诸症悉愈。

按语:《素问·阴阳应象大论》曰:“湿胜则濡泄。”本案患者周身困重,酸痛乏力,稍有怯寒,外有寒湿无疑。然其起病之初,又有伤食之因,观其纳食欠佳,口中黏腻,为脾虚湿盛之证。本案有表里不解、内外交困之象,治宜解表温里,采用升阳益胃汤为主方加减治疗,故取得较好的疗效。

5 小结

刘渡舟教授言:“方虽有古、今之分,亦有同气连枝之义,都是我们伟大宝库中的瑰宝。”若能运用六经八纲理论,将方剂进行系统分类,在临床运用时,方能得心应手,左右逢源。值得注意的是,六经八纲理论对病位作出了大致划分,若要对方剂进行细致研究,还要结合脏腑理论不断深入研究。