王金权从瘀论治子宫内膜异位症经验总结※

王坤芳,梁志刚,刘小英,王金权

(1.山西中医药大学,山西 晋中030619;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024;3.山西省晋中市第二人民医院,山西 晋中030800;4.山西省晋中市中医院,山西 晋中030600)

子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)是指具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外部位,如子宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢等部位,是引起盆腔痛与不孕的主要原因之一[1]。该病多见于育龄妇女,5%～15%的妇科手术患者患有该病,25%～35%的不孕症患者同时存在EMT[1]。EMT虽为良性病变,但具有难以完全根治的特点。王金权教授为国家级非物质文化遗产“三晋王氏妇科”第28代传人,从事妇科临床工作数十载,积累了丰富的临床经验。本文总结了王金权教授治疗EMT的临证思路及用药特点,以飨同道。

1 古今医家对子宫内膜异位症的认识

EMT归于中医“痛经”“月经不调”“不孕症”“癥瘕”等范畴。我国古代医籍中,虽没有EMT病名,但有很多相关症状的记载。《灵枢·水胀》曰:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止……月事不以时下,皆生于女子,可导而下。”对石瘕的病因病机、临床证候、治则有初步的认识,类似于EMT。《古方汇精》中有关于“逆经痛”的记

载:“凡闺女在室行经,并无疼痛。及出嫁后,忽患痛经,渐至滋蔓,服药罔效,此乃少新娘。男女不知禁忌,或经将来之时,或行经未净,遂而交媾,震动血海之络,损及冲任,致瘀滞凝结,每致行经,断难流畅,是以作疼,名曰逆经痛。患此难以受孕,医不明此。”书中阐述了“逆经痛”损伤冲任、瘀血凝滞的病因病机,为后世医家认识该病奠定了基础。《金匮妇人三十六病·腹中痛》曰:“妇人经期,或经后,或产后腹中疼痛如刺,或掣痛拒按,脉浮弱而涩。红蓝花酒方主之。”指出可用红花治疗痛经。《妇人大全良方》有桃仁散治“妇人腹中瘀血者,由月经否涩不通,或产后余秽未尽,因而乘风取凉,为风冷所乘,血得冷则成瘀血也……瘀久不消则变成积聚癥瘕”的记载。《济阴纲目·论腹中瘀血》云:“大凡腹中作痛畏手按者,此内有瘀血,若形体如常,属病气元气俱实,用桃仁承气汤直下之。”上述两篇皆论述了癥瘕与瘀血有关,并提出了治疗方药。《女科经纶》曰:“善治癥瘕者,调其气而破其血。”论述了从瘀论治癥瘕的治则。现代中医学家丰富和发展了对EMT的认识,认为该病以瘀血阻滞冲任胞宫为基本病机,可分为气滞血瘀、寒凝血瘀、瘀热互结、痰瘀互结、气虚血瘀、肾虚血瘀等证型。

2 王金权治疗子宫内膜异位症临证思路及用药特点

2.1 以瘀思辨 王金权教授追本溯源,从历代医学著作对血瘀证的描述中进行整理,总结出从瘀论治EMT寒热虚实的不同。王金权教授认为,暴怒伤肝,肝气郁结,瘀血内生;经期、产后寒邪客于胞中,可致寒凝血瘀;素体阳盛、肝郁化热、外感热邪、过食辛辣等均可致热灼营血,阻滞气血运行,亦可致血瘀;饮食不节、情志不调等因素伤脾生湿聚痰,可致痰瘀互结[2]。此外,久病成瘀,久病之虚不外气血阴阳不足,如气虚推动无力,血液运行不畅可致瘀;血虚则脉道不充,气血运行不畅而致瘀;阳虚则寒凝,血遇寒则凝而成瘀;阴虚则热盛,津液枯竭,血脉干涸运行不畅而致瘀。瘀因虚生,瘀致更虚,虚瘀互因,从而致病。

2.2 辨证与辨病相结合 辨证是运用四诊综合分析患者的病因、病机、病位、病性后得出证候,体现中医的整体观念。辨病是现代医学的诊查方法,对局部病变的认识更加详细,从微观角度认识疾病,能使中医辨证更加细微。王金权教授认为,辨证与辨病相结合可提高EMT诊断的准确性[3]。王金权教授认为,EMT患者经四诊合参有瘀可辨者,当从瘀论治;无瘀可辨者,可借助现代医学检查手段检测血液或微循环的变化,进行辅助诊断或辨证[3]。EMT患者的基本病理变化为异位内膜随激素变化而发生周期性出血,出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为蓝紫色结节或包块。显微镜下,典型EMT患者的异位内膜组织可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及血液成分等。

2.3 善用化瘀药 王金权教授认为,从瘀论治EMT,当以活血化瘀为基本治则,自拟方组成:三棱、莪术、香附、桂枝、川牛膝各10 g,夏枯草、浙贝母各15 g,玄参、牡蛎(先煎)各30 g,皂角刺、山慈菇、鳖甲(先煎)各12 g。方中三棱、莪术为君药,三棱偏入血分,破血之力优于莪术,莪术偏入气分,破气之力优于三棱,用于治疗血瘀气滞诸证,两药相须为用以增效。夏枯草、浙贝母同用,既清泻肝火,又能清热消肿散结,为治疗痰火凝结之癥瘕常用药对。玄参清热凉血、滋阴解毒,牡蛎软坚散结、平肝潜阳、收敛固涩,玄参以解毒为主,牡蛎以散结为主,两药相合,滋阴凉血、泻火解毒、治瘰消肿之力益彰;山慈菇清热解毒、消痈散结,常配皂角刺活血消肿治疗癥瘕痞块,上药均为臣药。香附疏肝理气、调经止痛,桂枝温经通脉、通阳化气,两者同为佐药。川牛膝活血通经、引血下行,为使药。全方共奏化瘀散结、凉血消肿之功。

3 病案举例

患者,女,35岁,2017年11月5日初诊。主诉:经行腹痛渐进性加重4年,检查发现盆腔肿物半年。患者平素喜食辛辣,4年前出现经期小腹疼痛,逐渐加剧,拒按,即将行经和行经第1日尤甚,月经提前5～8 d,量多、色深红、质黏稠夹血块,心烦口渴,溲黄,大便秘结,婚后4年未孕,舌红有瘀点,苔黄,脉弦数。半年前于当地县医院行彩超检查发现卵巢囊肿,大小约39 mm×37 mm×35 mm,内透声差,糖类抗原125(CA125)67 IU/L。末次月经为2017年10月30日,既往无特殊病史。妇科检查:外阴为婚产式;阴道可见少许白色分泌物,质稠,色略黄,无臭;宫颈光滑,无抬举痛及摇摆痛;宫体后位,正常大小,质较硬,界尚清,活动尚可,无压痛;右侧附件扪及一包块,直径4 cm,边界欠清,无压痛,左侧附件未触及,无压痛。西医诊断:EMT。中医诊断:痛经,辨证属瘀热互结型。在上述自拟方基础上加红藤12 g,薏苡仁20 g,败酱草30 g,黄柏10 g。7剂,每日1剂,水煎服,每日2次,早晚温服。经期停服,治疗期间忌食辛辣之品。

2017年11月12日二诊:患者自述服药后口渴、便秘好转,白带色黄减轻,余同前。一诊方去黄柏、薏苡仁,14剂,服药方法同前。

2017年12月2日三诊:末次月经2017年11月26日,患者自述经期腹痛症状减轻,经血色暗红,血块减少。二诊方去败酱草,7剂,服药方法同前。之后以自拟方随症加减,坚持服药3个月经周期,痛经消失,本院彩超检查显示囊肿大小为21 mm×17 mm×16 mm。再随症加减治疗3个月经周期,复查彩超显示囊肿消失。

按语:本例患者因过食辛辣,损伤脾胃,致湿热之邪内盛,热伏冲任血海,迫血妄行,致月经提前;热灼营血而蕴结于胞宫,阻滞气血运行,导致经血成块;热扰心神,心烦口渴,湿热下注,带下黏稠色黄。舌红有瘀点、苔黄、脉弦数,均为瘀热互结之证候。治病当求本,故初诊时,在自拟方活血祛瘀基础上加红藤、薏苡仁、败酱草、黄柏清热祛湿。用药后,湿热症状逐渐减轻,故二诊、三诊减少清热之品,热祛则气血运行复通,瘀血自消。