血瘀证源流考

孟 锋，王笑红，卢红蓉Δ

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

1997年，中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》[1]将血瘀证列为证候规范名。其定义为：瘀血内阻，血行不畅，以局部出现青紫肿块、疼痛拒按；或心、肝、脑等主要脏器瘀血阻络，功能障碍；或腹内肿块、刺痛不移、拒按；或出血紫暗成块，舌紫暗，脉弦涩等为常见症的证候。瘀血是血液滞留或凝结于体内，包括血溢出于经脉外而瘀积，也包括血脉运行受阻而滞留经脉腔内，既是病理产物又可成为继发性致病因素。瘀血是病因，血瘀是病机，是由于气滞、气虚、血虚、外伤、阴寒内盛等各种原因导致血液郁滞于一定部位的病理变化[2]。关于“瘀血”“血瘀”的联系与区别也有其他观点，有认为二者可相互解释，仅为表述差异[3]，或认为瘀血分广义、狭义。狭义瘀血指血瘀，广义瘀血包含血瘀[4-5]；或血瘀与瘀血内涵不同，二者有异，血瘀证是瘀血证的先期病变，血瘀证可演变发展为瘀血证[6]；或认为血瘀是瘀血的液相，瘀血是血瘀的固相[7]。在瘀血、血瘀的辨析与推衍中，血瘀证相关理论也逐步从萌芽发展成为系统理论。

1 血瘀证理论萌芽：血瘀、瘀血、血证的提出

先秦两汉时期，中医学的发展为血瘀证理论奠定了基础，此时期不仅有大量“恶血”“留血”等血瘀、瘀血的相关记载，还明确提出了“血瘀”“瘀血”“血证”等术语，此时血瘀、瘀血是没有区分的，二者含义相同。而血证是因血蓄于内所致的病证，已经有了“血瘀证”之意。

血瘀证理论始于《黄帝内经》，书中虽然并没有明确提出“瘀血”一词，但有“恶血”“血脉凝泣”“留血”“血著”等30余种近似血瘀的记载，并有丰富的血瘀证病因病机及治疗的论述。如血受寒凝致瘀，《素问·举痛论篇》：“寒气入经而稽迟，泣而不行。[8]”此外，还有情志内伤、气机逆乱致瘀，跌打损伤致瘀以及年老体衰、气血亏虚、脉道凝涩致瘀等论述。《黄帝内经》还论述了疏决通导、祛瘀、温阳、血脉并治等血瘀治疗法则。

《神农本草经》则首先记载了“血瘀”一词，《神农本草经·卷二》：“蛴螬，味咸，微温。主恶血、血瘀”，并记载了丹参、红花、川芎、大黄等70多种“消瘀血”“逐恶血”“通血脉”“除血痹”的药物[10]，奠定了血瘀证治疗的药物学基础。

2 血瘀证理论的发展：因机证治的丰富

在隋唐至金元这个很长时期内，血瘀证理论一直处于不断地发展和丰富中，血瘀证的临床表现、病因病机、治疗上均有发展。

在临床表现方面，隋·巢元方在《诸病源候论》“妇人杂病诸候”“伤寒内有瘀血”“瘀血候”“卒被损瘀血候”等篇分别论述了寒凝血结致妇人月经不调，热搏血瘀致发热如狂，以及体热、面黄、喜忘、胸满、口燥、唇萎舌青、自觉腹满等血瘀内停的临床表现[11]，使血瘀证的临床表现更加具体详细。

在血瘀证治疗上，唐·孙思邈创立了桃仁汤、芒硝汤、桂心酒方、大黄汤、蒲黄汤、破血下癥汤等数十首活血化瘀方剂，成为治疗温病血瘀、热入血分之主方[12]。杨仁斋从气血关系出发，并在《仁斋直指方·血荣气卫论》中曰：“气有一息之不运，则血有一息之不行”[13]，提出血瘀治疗必兼理气的原则。

另外，血瘀证形成的病因病机方面也有发展。陈无择提出了病后治疗不彻底如发汗不透彻，或吐血、衄血不尽留滞于内皆可致瘀的观点。《三因极一病证方论·病余瘀血证治》:“病者或因发汗不彻，及吐衄不尽，瘀蓄在内。[14]”金·刘完素提出了燥邪致瘀观点：“燥之为病，血液衰少，而气血不能流畅”，还明确指出抵挡汤证为瘀血证：“小腹胀而硬，小便自和者，瘀血证也”(《黄帝素问宣明论方·卷六·伤寒门》)。

朱丹溪还首次提出瘀血可与其他邪气相兼为病，如“痰挟瘀血”。《丹溪心法·痰饮》：“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”[15]，并指出痰瘀互结是手足麻木、积聚、肺胀等诸多疾病的重要病机，痰瘀互结时治疗起来颇为顽固。

3 血瘀证理论成熟：血瘀证提出与证治系统化

明清时期，血瘀证相关理论得到长足发展，形成了较完善的证治系统。此时期陈修园明确提出了“血瘀证”一词，血瘀证的诊断、临床疾病范围、治疗方药都有新的发展，血瘀证理论日趋成熟与系统化。

3.1 血瘀证的提出

3.2 血瘀证临床应用范围的扩展

与陈修园同时期的王清任也提出“血瘀症”“血瘀之症”等“血瘀证”相关概念，他主张“诸病之因，皆由血瘀”[18]，提出了50余种血瘀病证。认为气虚、风寒湿热等外邪，情志、外伤、食积、误治、久病、久治无效、瘟疫等均可致瘀。血瘀停滞的部位也相当广泛，可停滞于头面、四肢、脑、胸中、血府、少腹、经络、关节、肌肉、血管等周身各处，并对血瘀证的临床特点进行了阐发。如病变局部颜色的改变、积聚肿块、刺痛、部位固定不移、瘀血发热、久病致瘀等[19]，大大拓宽了中医活血化瘀辨证思路，并创立血府逐瘀汤、身痛活血汤、通窍逐瘀汤等五逐瘀汤，形成了活血化瘀法临床应用的完整体系，血瘀学说至此逐渐形成一门独立的学说。王清任书中的血瘀已经比较接近现在的血瘀概念内涵，不仅有宏观辨证上的血行瘀滞，还有微观上的循环代谢等方面的异常。他所说的血瘀不仅指血液运行不畅、停滞、留着、瘀积于局部所形成的瘀血，同时还包括血行迟缓、郁滞。

3.3 血瘀证理论的新创见

首先，王肯堂在血瘀证诊法上有新创见，提出血瘀证切诊可有固定疼痛点，痛有定处。“按胸腹肋脐间有痛处，或手可近，蓄血也”(《证治准绳·杂病》)[20]。

其次，清·叶天士还提出了“久病入络”的理论，倡导以辛为用，使用辛润、辛温、辛咸之品以通络，尤其对辛咸之虫类药如水蛭、地龙、全蝎等有独特体会，对后世络病说提供了理论支持。

唐容川对血瘀证治也有重要的贡献，《血证论》论述了气与血、血瘀与新血、祛瘀与活血的关系，还详细论述了各种出血证的证治。主张“凡吐血衄血，不论清、凝、鲜、黑总以祛瘀为先”，还提出了“止血、消瘀、宁血、补血”四大治血证原则。

4 血瘀证现代新发展：认识的新与规范确立

4.1 血瘀证成研究热点

自20世纪60年代开始血瘀证相关临床与实验研究以来，血瘀证一直是研究热点，并取得了诸多研究成果。如血瘀证的客观化、量化标准的提出，血瘀证的动物模型研究，以及活血化瘀疗法在临床的广泛应用，都促进了血瘀证相关证治理论的发展。

随着1996年出版的《中国中医药学主题词表》以“血瘀证”作为正式主题词[21]Ⅱ-511，1997年国标《中医临床诊疗术语·证候部分》将血瘀证定为标准证名,“血瘀证”作为中医证候的规范名被近现代相关著作广泛使用。

4.2 血瘀证诊断标准的修订

当然经过多年的发展，血瘀证的概念、范畴也在扩大，逐步从宏观向微观发展，血瘀证不仅包括宏观辨证上血行不畅或血流瘀滞所致的舌暗、舌有瘀斑、肌肤甲错、痛有定出等病证，还包括微循环障碍、血液流变性失常、血流动力学异常和结缔组织代谢异常等微观层面的异常，致使其内涵、外延都有无限扩大的趋势。

于是学者们加强了对血瘀证诊断标准的研究，1986、2011、2016年相继出版了血瘀证诊断标准，新版的诊断标准与之前版本比较，不仅提高了血瘀证诊断标准的可靠性，而且在不明显降低特异度的情况下，显著提高了灵敏度。血瘀证的概念范畴得以进一步明确、规范，并在多种临床疑难杂病的诊治中起到重要指导作用。

5 讨论

“血瘀证”一词出现相对较晚，从血瘀证的发展源流来看，在王清任《医林改错》问世之前，血瘀与瘀血相互混称，二者没有区别，血液滞留或凝结于体内可称为血瘀或瘀血，由血瘀或者瘀血所引起的病证便是血瘀证。如《伤寒论》中“血证”、《黄帝内经素问宣明论方》中“瘀血证”“血瘀之证”，《证治准绳》中“瘀血阻滞证”等都是此义。

“血瘀证”一词由清·陈修园提出，主要是凝积日久的干血块所致的病证。而现代证候名“血瘀证”不仅包括宏观辨证上的血瘀证，同时包括微观层面的血流变、微循环、结蹄组织代谢等异常，内容要宽泛得多，同时也具有更大的临床活力。

纵观血瘀证发展历程，从“血瘀”到“血瘀证”的提出，到血瘀证在现今临床的广泛应用，血瘀的概念是不断发展的，这个发展从模糊到明确，从局限到扩展，从单纯到综合。迄今为止，血瘀证已作为规范证候名被广泛应用，学者们仍在进一步探索如何将血瘀证诊断标准进一步规范，如何将血瘀证概念范畴进一步明确。