PICU患儿中心静脉导管非计划性拔管的原因分析及护理对策

裴亚南 崔 妮

（大连医科大学附属大连市儿童医院，辽宁 大连 116012）

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管[1]，在PICU它主要适用于周围静脉使用困难而需要长期大量补液、抢救时快速输血、使用对血管刺激性较强药物、血液净化、静脉内高营养以及中心静脉压测定等方面。非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是指由于各种原因（包括人为因素及并发症存在）导致留置时间未达到预期要求，不得不提前拔除导管[2]。中心静脉导管的非计划性拔管不但会造成患儿的不适，增加了患儿家庭的经济负担，更是会影响危重患儿的抢救和治疗。为了避免上述情况发生，本科室针对2016年12月至2017年12月出现19例非计划性拔管进行原因分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科自2016年12月至2017年12月共行CVC置管173例，其中颈内置管121例，股静脉置管52例，平均留置时间9.36 d，最长14 d，最短2 d。本组中男108例，女65例；年龄1个月～13岁。

1.2 方法：选择单腔管或双腔管，行CVC置管时严格按照操作规范进行，按置管时间顺序收集临床患者资料，记录患儿数量，留置天数，置管部位，调查拔管原因并进行计算比率。

1.3 结果：所观察的173例CVC置管患儿中，154例因治疗结束、放弃治疗、死亡等原因按计划拔管，占总数的89.02%；其余的例患儿因各种原因导致非计划性拔管19例，拔管率10.98%。其中导管堵塞11例，自行脱管1例，液体外渗2例，导管相关性感染5例。

2 非计划性拔管原因分析

2.1 导管堵塞：①由于患儿烦躁哭闹、体位改变或停止输液引起血液回流未及时冲管；输液结束后未按时封管或正压封管手法不正确导致导管堵塞。②大手术术后患儿自身D-二聚体升高，因组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，患儿自身保护性反应致使机体处于高凝状态易导致导管堵塞[3]。③输注蛋白、静脉高营养液、血液制品后，由于大分子黏附力强，易黏附于导管壁，输液结束后如护士冲管不彻底，及易导致导管堵塞。④持续微量泵慢速输液或多种药物在同一深静脉通道同时使用是，导致药物相互反应，产生微小颗粒，从而导致导管堵塞[4]。导管堵塞是中心静脉置管最常见的并发症，本组患者中共有11例因导管堵塞无法继续使用导致非计划性拔管，占本组患者非计划性拔管总数比率57.89%。

2.2 导管相关性感染：①置管成功率低，多次试穿，操作时操作者未严格遵循无菌操作原则。②患儿汗多导致贴膜潮湿、导管入口处出现渗液、渗血及分泌物时未及时更换贴膜。③导管植入后血液中的纤维蛋白、血清蛋白等会附在导管表面形成一层纤维膜，这种纤维膜有利于细菌的生长与繁殖，随着置管时间的延长，感染发生率也随之增加[5]。④从导管中抽血或各种原因引起导管回血导致输液接头内有血液残留。导管感染是中心静脉置管最严重的并发症。本组共有5例因患儿不明原因发热，拔出导管后进行导管残端送检培养，在导管尖端培养出治病菌2例。

2.3 导管固定欠妥善：①缝线松动或脱落导致导管固定不牢固。②贴膜粘贴前穿刺处消毒液未完全待干，贴膜松动致使导管固定不牢固。③导管受外力作用牵拉过紧，外露部分未使用胶布行高举平台法固定。④患儿年龄小频繁更换体位，颈内静脉置管患儿头颈部活动度过大，贴膜周边松动固定不牢固。本组患者共有2例因导管固定不牢固导管移位导致液体外渗。

2.4 有效约束不到位：导管的置入不可避免会对患儿身体造成一定的影响，部分患者会出现明显的不适或疼痛引起躁动；护士对患儿躁动原因分析不明，未能及时解除躁动原因正确评估患儿，采取有效的保护性约束；镇静剂应用不及时，未能达到有效镇静治疗，同时未能做到密切看护患儿均会导致患儿自行拔管。本组有1例患儿因躁动自行拔管。

3 护理对策

3.1 加强相关知识的培训：①对PICU护士进行相关知识的培训和管理，提高其防范意识，尤其是加强低年资护士的培训，对非计划性拔管的概念、发生原因，危险因素进行详细讲解，使其熟练掌握中心静脉置管相关护理措施及护理要点。②加强护士规范化，专业化，提高护士护理技术水平，增强规范化操作的主观依从性，保证导管的安全应用，降低CVC非计划性拔管发生率。③建立CVC非计划性拔管的应急预案，要求护士熟练掌握。

3.2 妥善固定导管：①每班次做好导管交接，记录导管外露刻度，观察导管有无移位，评估患者的活动度，预留适当的长度，防止过度牵拉脱出。②注意观察导管的缝线是否完整，一旦发现缝线断裂或脱落，立即通知医师进行重新缝合固定。③外露导管放置时不得成角度，避免导管打折、扭曲、受压。④每周更换1～2次贴膜，更换贴膜时应顺着穿刺方向，0度或180度平拉撕脱贴膜，要求动作轻柔，适当按压固定。⑤更换贴膜时，要待消毒液完全待干后再覆盖贴膜，如针眼处有渗血、渗液时应使用纱布或藻酸盐敷料覆盖，固定时应先沿导管捏压贴膜，使导管与无菌贴膜服帖，再自内向外按压贴膜，使贴膜与导管和皮肤充分黏合，避免水汽积聚。⑥如患者汗多，贴膜潮湿、松动、渗血、污染时应及时更换。

3.3 导管维护：①按照本院制定CVC维护流程根据计划实施导管维护。②执行《输液治疗护理实践标准》中关于冲封管的规定，熟练掌握正压封管手法及CVC冲、封管流程，强调每次输液之前进行导管功能评估（评估穿刺部位、导管回血及通畅情况)和脉冲式冲管方法[1]。③输液前护士应熟练掌握药物的配伍禁忌，根据药物性质合理安排各种药物输注，对于有配伍禁忌的药物应从不同通路进入，防止药物混合形成药物微粒导致导管阻塞。④输液时应严密监测并及时处理常见故障，输液速度过慢可出现微粒积聚导管腔，增加导管阻塞概率，因此输液中可使用生理盐水定时冲管。⑤如果经由导管抽血、输注甘露醇、氨基酸、脂肪乳、化疗药物等高渗、高刺激性药物及输入血制品前后应及时冲管，以免因部分药物沉淀在管壁上引起导管阻塞。⑥自导管抽取血液时尽量避免将血液回抽至输液接头内。⑦冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。

3.4 预防感染：①加强护理人员的无菌观念，严格执行无菌操作原则，执行手卫生原则，为患儿置管时提供最大无菌屏障。②消毒穿刺口皮肤面积应大于无菌贴膜面积，防止局部皮肤表面细菌逆行入侵血管。③每次输液前必须使用碘伏棉签或酒精棉片用力摩擦消毒输液接头达15 s，按时更换输液接头及输液附加装置，附加装置不用时尽量去除。④输液装置每日更换，导管与输液器连接处使用无菌治疗巾包裹，并保持输液的密封性，导管部分脱出严禁再次送入。⑤附加装置内有血液或完整性受损时应立即更换。⑥注意局部皮肤的观察，观察穿刺点有无红肿，热、痛及脓性分泌物等炎性反应，及时做好相应的护理。⑦密切监测患儿体温，如发现有高热寒战等全身感染征象情况，应立即通知医师及时采取有效的处理措施，必要时将导管拔出后在无菌情况下剪下导管前段做管端细菌培养。

3.5 管理与评价：①对于置管患儿要求填写CVC记录单，记录置管时间、导管型号、穿刺部位、置管长度、外露长度、拔管原因及拔管后导管长度。②现场查看患儿导管是否按时维护、固定是否牢固、穿刺部位有无感染、渗血、渗液、输液附加装置是否合理、考核护理人员冲封管方法掌握情况及导管维护流程是否正确。

4 小 结

中心静脉导管非计划性拔管与导管堵塞、导管相关性感染、导管固定欠妥、有效约束不到位因素有关。在临床工作中，PICU护士应充分认识到中心静脉导管非计划性拔管的危害性，严格执行无菌操作原则，熟悉CVC可能出现的各种并发症，加强责任心，细心观察，采取积极有效的预防措施，发现问题，及时处理；妥善固定导管，保持导管通畅，正确进行冲封管，降低CVC非计划性拔管的发生率，保证患者的安全，提高PICU危重患者的护理质量。